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病例简介
基本信息：患者女性，69岁。因“突发意识障碍2+小时”急诊入院。
简要病史：入院前2+小时，患者无明显诱因突然出现头晕、吐词不清，当时无意识障碍，患者自行口服葡萄糖后症状无好转，随即出现意识障碍、呼之不应，家属立即拨打120急诊送入我院。急诊头部CT提示“左侧小脑半球软化灶”。头颈部CTA示“基底动脉末段闭塞”。经与患者家属沟通，给予rtPA静脉溶栓桥接急诊血管内介入治疗。
既往史：既往测血压偏高，未口服降压药物；5+年前因心脏瓣膜疾病行心脏瓣膜（生物瓣膜）置换术，术后未口服抗凝药物。
入院查体：浅昏迷（痛刺激无睁眼、肢体可见屈曲），双瞳等大形圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢体肌力约1级，双侧巴氏征阳性。NIHSS评分：26分、GCS评分：6分。
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术前影像
CT：
CTA：
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术前诊断评估
术前讨论：患者突发意识障碍，既往心脏生物瓣膜置换手术史，未抗凝治疗。综合考虑心源性血栓致基底动脉远段栓塞可能性大。患者有静脉溶栓指征、无禁忌，给予rtPA静脉溶栓治疗；患者具备急诊血管内介入治疗的绝对指征且无禁忌，患方愿意手术故急诊桥接行血管内治疗。
术前诊断：1. 急性脑梗死（椎基底动脉系统）；2. 基底动脉远段闭塞；3. 心脏瓣膜置换术后；4. 高血压病。
病史特点：患者老年，骤然起病，病程短；以突发意识不清、四肢无力为主要表现；查体：浅昏迷（痛刺激无睁眼、肢体可见屈曲），双瞳等大形圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢体肌力约1级，双侧巴氏征阳性。结合CT、CTA，故诊断。结合患者起病形式及既往心脏瓣膜置换手术史，TOAST分型：心源性栓塞。
发病机制推断：患者心脏瓣膜置换术后，未抗凝治疗，有心脏栓子形成基础，栓子脱落栓塞基底动脉远段，后形成红细胞-纤维蛋白血栓（红色血栓），导致基底动脉闭塞。
手术策略：
- 患者突发意识不清、四肢无力，双侧巴氏征阳性，定位于椎基底动脉系统病变，结合CTA结果责任血管明确为基底动脉闭塞；
- 脑梗死病因考虑心源性栓塞，路径好，首选单纯血栓抽吸技术快速开通闭塞脑血管；由于不能明确远端分支血管情况以及抽吸过程小栓子向远端血管逃逸可能，必要时可采取SWIM技术联合取栓补救。若术中发现病因机制改变根据术中情况调整治疗方案。
04
手术材料
- 6F Neuron MAX 长鞘
- ACE68 抽吸导管
- 125cm 多功能造影导管
- 200cm 0.014in 微导丝
- Rebar 18微导管
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治疗过程
泥鳅导丝引导下采用衬管技术（多功能导管外套6F长鞘）将6F Neuron MAX长鞘送至左侧锁骨下动脉近段行左侧椎动脉造影，结果发现：基底动脉远段闭塞、前向血流TICI分级0级。
路径图指导下采用衬管技术（泥鳅导丝、多功能导管外套6F长鞘）将 6F Neuron MAX长鞘送至左侧椎动脉V2段末段。
路径图指导下将微导丝、微导管送基底动脉闭塞近端。采用同轴技术将 ACE68 抽吸导管送至基底动脉闭塞段接触栓子，撤出微导丝微导管，抽吸导管近端采用50ml注射器负压抽吸（NICE技术+踹马桶技术），抽吸过程中抽吸导管堵管，负压抽吸下将抽吸导管撤出体外，结果抽吸出大块完整混合血栓（近端少量暗红色血栓、中间长条白色血栓、远端大量红色血栓）。
抽吸取栓后不造影，将 ACE68 抽吸导管置于基底动脉末段再次抽吸，未抽出血栓，抽吸导管近端回血畅通。复查造影见基底动脉及基底动脉尖主要血管完全再通（TICI分级3级）。
抽吸出的血栓：
术后即刻CT影像：
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术后处理及复查
术后24小时头颅MRI+MRA：
术后24小时神经系统检查：神志清楚、对答切题，能遵指令动作，颅神经未见明显异常，四肢肌力5级，左手指鼻欠准，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分：1分。
总 结 讨 论
- 结合该患者急性起病的特点及心脏瓣膜置换手术史、未抗凝治疗，同时仔细阅读CT平扫及头颈部CTA影像，患者未见明显动脉粥样硬化改变，倾向于心源性栓塞病因；患者路径良好，抽吸导管到位容易，首选抽吸治疗。
- 对于栓塞病变首选抽吸技术，术中采用“NICE技术+踹马桶技术”， Neuron MAX长鞘 高到位，提供有效支撑并限制血流速度，有利于降低栓子逃逸风险。微导丝联合微导管能加强支撑引导能力及降低抽吸导管前行过程导致动脉夹层等风险，安全快速引导 ACE68 抽吸导管 到达目标部位并接触血栓，对于大负荷血栓、直径大血栓及质地硬的血栓，使用“踹马桶技术”持续负压抽吸相较普通抽吸更能有效抽吸出血栓。成功抽吸出血栓后不轻易造影，再次抽吸直到抽吸导管近端回血畅通，能尽可能完全抽吸出残余栓子并有效降低残余小栓子向远端小血管逃逸风险。
- Neuron MAX长鞘 近端支撑强，远端通过性好、到位高，为 ACE68 抽吸导管 快速到位打下坚实基础。该病例 Neuron MAX长鞘 内衬多功能导管、泥鳅导丝后到位于左侧椎动脉V2段末段，为后续的操作提供了很好的保障。
- ACE 抽吸导管 具备良好通过性及抽吸孔内腔，在微导管引导下能平滑到达大基底动脉远段，在成功抽吸取栓中起重要作用。
术者简介
郭海志
资阳市第一人民医院
医学硕士，副主任医师，神经内科主任
四川省医学会介入医学委员会委员
四川省医师协会神经介入医师分会委员
四川省中医药学会神经介入委员会常委
四川省卒中学会神经介入分会常委
四川省医学会睡眠医学会委员
资阳市医学会神经病学分会副主任委员
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