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病例简介
基本信息：患者男性，68岁。因“突发意识不清、左侧肢体无力59分钟”急诊入院
简要病史：59分钟前患者无明显诱因突发意识不清，左侧肢体完全不能活动，言语含混不清，伴口角歪斜、口角流涎，遂联系我院120救护车接回，绕行门急诊直接到达影像科，头颈部CTA检查示“左额颞叶脑梗塞、右侧大脑中动脉M1段闭塞”。患者颅内大血管急性闭塞，20天前曾患较大面积脑梗死为静脉溶栓禁忌，但具备急诊脑血管介入治疗的绝对指征。经病情告知患方愿意手术故直接绕行病房转运至导管室行血管内介入治疗。
既往史：既往有“阵发性心房颤动”病史，平素未行抗凝治疗。20天前因“言语障碍右侧肢体力弱”诊断为脑梗死、在外院治疗好转。
入院查体情况：浅昏迷（痛刺激无睁眼、有发音、右侧肢体可见肢动），双眼右向凝视，双瞳等大形圆，直径约3mm，对光反射迟钝，重度构音障碍，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力0级，左侧肢体偏身针刺痛觉减退，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：23分。GCS评分：6分。
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术前影像
术前CTA。
术前CT。
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术前诊断评估
术前讨论：患者突发意识不清，既往阵发性心房纤颤病史，未抗凝治疗，综合考虑心源性血栓致急性右侧大脑中动脉M1段栓塞可能性大。患者颅内大血管闭塞，但20天前有较大面积脑梗死病史为静脉溶栓禁忌，但具备急诊血管内介入治疗的绝对指征且无禁忌，患方愿意手术故急诊行血管内治疗。
术前诊断：
- 急性脑梗死（右侧大脑半球；TOAST分型：心源性栓塞） ；
- 右侧大脑中动脉M1段闭塞 ；
- 阵发性心房颤动。
病史特点：患者老年，骤然起病，病程短；以突发意识不清、左侧肢体无力为主症；查体：浅昏迷，构音障碍，左侧中枢性面瘫，左侧肢体偏瘫、偏身感觉减退，左侧巴氏征阳性，结合头颈部CTA，故诊断。结合患者起病形式，有阵发性心房颤动病史，TOAST分型：心源性栓塞。
发病机制推断：房颤导致血流缓慢瘀滞，在低剪切率和其他因素作用下激活凝血级联反应，最后形成红细胞-纤维蛋白血栓（红色血栓），导致脑栓塞。
手术策略：
- 患者突发意识不清、右向凝视并左侧肢体偏瘫，定位于右侧颈内动脉系统病变，结合CTA结果罪犯血管明确为右侧大脑中动脉M1段闭塞；
- 脑梗死病因考虑心源性栓塞，不存在路径障碍等，首选单纯血栓抽吸技术快速开通闭塞脑血管；由于不能明确远端分支血管情况以及抽吸过程小血栓向远端血管逃逸可能，必要时可采取SWIM技术联合取栓补救。若术中发现病因机制改变可策略化调整治疗方案。
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手术材料
- 125cm多功能造影导管
- 6F Neuron™ Max长鞘
- ACE 60抽吸导管
- 200cm 0.014in Synchro 2微导丝
- Trevo Pro 18微导管
05
治疗过程
泥鳅导丝引导下采用衬管技术（多功能导管外套6F长鞘）将 6F Neuron™ Max长鞘送至主动脉弓上行右侧颈总动脉造影，结果发现：右侧大脑中动脉在M2段起始部闭塞、前向血流TICI分级0级，结合CT检查考虑栓子由M1移位到M2段，右侧大脑前动脉经软膜动脉向大脑中动脉供血区代偿供血、侧支代偿2级 。
在泥鳅导丝引导下采用衬管技术（多功能导管外套6F长鞘）将 6F Neuron™ Max长鞘送至右侧颈内动脉岩骨段。
在路图指导下采用导管辅助技术将微导丝、微导管送至右侧大脑中动脉M3段。
采用同轴技术将 ACE 60抽吸导管送至右侧大脑中动脉M2段闭塞段近端采用20ml注射器负压抽吸（抽吸的同时撤出微导丝微导管），持续抽吸60秒后在持续负压吸引下缓慢将 ACE 60抽吸导管拉出 6F Neuron™ Max长鞘，结果抽吸出一直径约1.8mm，长度约16mm红黑色血栓 。
抽吸取栓后造影见右侧大脑中动脉完全再通（TICI分级3级），导管内缓推尿激酶10万单位动脉溶栓反桥接，动态观察10分钟造影见血管形态及血流维持好、无造影剂外渗及潴留。
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术后处理及复查
术后即刻CT。
术后24小时头颅MRI+MRA。
术后24小时神经系统检查：呼之睁眼，能对答，能遵指令动作，嗜睡，轻度构音障碍，左侧轻微中枢性面瘫，四肢肌力4级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：3分。
总 结 讨 论
▲结合该患者急性起病的特点，心电图提示心房颤动，同时仔细阅读CT平扫影像于颈动脉及左侧大脑中动脉未见明显动脉粥样硬化改变，所以更倾向于栓塞性病变，首选抽吸治疗。同时术中见血栓前移更明确为栓塞性病变。
▲对于栓塞病变首选抽吸，术中微导丝成袢联合微导管能加强支撑引导能力及降低动脉夹层等风险，更利于支撑引导 ACE 抽吸导管快速抵达目标部位， ACE 抽吸导管经微导管及微导丝缓慢送至闭塞近端，持续负压抽吸出血栓，根据血管是否再通决定后续是否需要支架取栓及动脉内溶栓补救。
▲Neuron™ Max长鞘通过性好、到位高、强支撑，为 ACE 抽吸导管快速到位打下坚实基础。该病例 Neuron™ Max长鞘内衬微导管、微导丝后到位于右侧颈内动脉C2段，为接下来的操作提供了很好的保障。
▲ACE 抽吸导管备较好通过性及抽吸孔径，在微导管引导下能平滑到达大脑中动脉M2段，在成功抽吸取栓中起重要作用。
术者介绍
解宇
自贡市第三人民医院
硕士研究生。自贡市第三人民医院医师。四川省中医药学会急诊介入学组成员。
毕业于西南医科大学，医学硕士学位，从事心脑血管病临床工作，擅长脑血管造影、动脉内溶栓、脑梗塞、脑出血、高血压等脑血管疾病的诊疗。
手术指导
王力
自贡市第三人民医院
副主任医师。自贡市第三人民医院神经内科主任。
自贡市优秀医学专家，盐都好医生。四川卒中学会理事，四川省康复神经病学学会常务委员，四川卒中学会介入分会委员，四川中医药学会介入分会常务委员，自贡市介入质控专家委员会副主任委员，自贡市神经病学专委会及内科专委会委员。
擅长急性缺血性卒中的综合治疗（如静脉溶栓、脑动脉腔内溶栓、颅内外动脉球囊成型/支架置入、脑动脉支架取栓/血栓抽吸、脑静脉窦溶取栓/支架置入等）及神经重症的综合处置，领衔的卒中中心为“国家高级卒中中心”“综合卒中中心”并入围国家急性缺血性卒中动脉取栓技术培训基地名单、荣获2019年及2020年度国家质量奖，团队倾力打造的“卒中链式双绕救治模式”获四川省卫健委发文向全省推广并被数十家媒体深入报道，其领导神经内科荣获2021年度“全国百佳取栓先进科室”，个人荣获”全国百佳取栓治疗金牌医师“。团队DNT平均控制在23分钟内、DPT平均控制在50分钟内、DRT平均低于80分钟、血管再通率高于97%、良好预后率高于70%。
