虽然体外膜肺氧合(ECMO)被广泛认为是危重儿童和成人的潜在救命手段，但所有ECMO实践者都认识到，ECMO伴随着血栓形成的巨大风险，需要全身抗凝，反过来又带来严重出血的风险。然而，对于具体的肝素输注方案，包括如何监测肝素抗凝，还没有达成共识。自20世纪70年代以来，普通肝素(UFH)已成为阻止内源性血栓形成(即凝血)和治疗病理性血栓(即抗凝)的主要药理药物。用鱼精蛋白滴定试验确定UFH治疗急性血栓的治疗范围为0.2-0.4U/mL（血浆肝素浓度）。这已被证明与激活的部分凝血活酶时间(APTT)是基线的1.5-2.0倍和抗-Xa水平达到0.4-0.7IU/毫升相关。然而，在ECMO中，床旁检测(POC)激活的凝血时间(ACT)更多地被用来监测肝素治疗，这可能是因为心脏外科医生在体外循环期间经常使用它。与APTT和抗-Xa检测相比，ACT仅显示与血浆肝素水平的弱相关性。APTT结果的波动对肝素输注速率无显著影响，导致频繁的剂量-速率调整和重新测试，使其不能成为理想的监测试验。这种结果波动的原因已经被证明部分与血浆抗凝血酶水平的变化、UFH与各种血浆蛋白的结合以及检测试剂的可变性有关。尽管ACT和抗-Xa检测结果也被证明受到试剂可变性的影响，但总的来说，抗-Xa检测被发现可提供比APTT更为一致的结果，因此可能在ECMO中使用这种方法来监测肝素治疗更有效，与临床结果更密切相关（即出血和血栓形成的发生率）。事实上，在最近一项比较抗-Xa试验和ACT在ECMO中监测抗凝状态的研究中，作者得出结论，由于ACT与血浆肝素水平缺乏相关性，因此抗-Xa试验比ACT更有优势。粘弹性测试，如血栓弹力图和旋转血栓弹性图，最近也被研究为替代ACT的POC，但这些有限的研究结果并未显示出在监测ECMO患者肝素治疗方面比ACT、APTT或抗-Xa检测有任何明显的优势。

在这一期的《重症监护医学》中，Figueroa Villalba等人发表了一篇回顾分析，对一家学术机构4年来累积的125名儿科患者的临床结局(出血和管路凝血)进行了分析；这项研究的数据由152次ECMO运行、包括206个回路共同组成。抗-Xa平均值大于或等于0.25U/mL的患者与抗-Xa<0.15U/mL的患者相比，回路更换减少59%，肝素剂量变化更少和更小，放血出血量减少(每次比较p<0.001)。抗-Xa抗体水平大于0.25U/mL至大于0.35U/mL的队列患者所需的回路更换次数没有进一步减少。此外，与使用ACT监测肝素治疗的历史对照组相比，使用抗-Xa抗体指导抗凝的患者的出血量从69%减少到51%。虽然这项研究没有确定出血风险增加的抗-Xa水平，但它确实确定了维持回路通畅的较低目标，并证明了在完全依赖抗-Xa检测来监测和调整肝素治疗的情况下，抗-Xa水平在0.20-0.40U/mL目标范围内的ECMO运行的百分比增加。这些发现有力地表明，临床结果的改善(即，减少了更换回路的需要，但未记录到出血增加)是抗凝剂控制更较好的结果。

尽管Figueroa Villalba等人的研究代表了对由抗-Xa水平管理的患者的回顾分析，但没有对应的ACT管理对照组，作者使用了来自两组患者的数据，两组患者由同一组医生管理，其中ECMO抗凝接受监测并根据ACT进行调整，其中抗-Xa水平在背景中获得(第一对照组)，然后在调整肝素治疗时同时考虑ACT和抗-Xa的患者(第二对照)。然后，这两组患者的结果告知所有患者单独过渡到抗-Xa治疗，随后随着时间的推移，检测和抗凝方案得到改进(患者组3和4)。这种循序渐进的方法有助于研究人员在文献中缺乏可用的指导数据的情况下，安全地过渡他们的监测(和监护)方案。尽管在ECMO中从ACT或aPTT过渡到基于抗Xa活性的抗凝算法存在问题，Figueroa Villalba等人的研究直接解决了人们对治疗性抗凝中确定的抗-Xa为目标在ECMO中的应用以及这种方法的安全性问题的关注。尽管Figueroa Villalba等人没有提供所有想要的答案，但他们提供了重要的信息来进行建设。然而，要取得进展，未来的研究将需要更好地定义什么导致ECMO患者的临床相关出血，识别那些导致回路更换的血栓事件，并设置与这些定义匹配的研究结果。虽然在有限的机构研究中建立这样的研究变量可能是有可能的，但在修改后的体外生命支持组织数据表格中包括相关数据字段可能会加速ECMO中抗凝实践的接受和标准化，从而改善患者的监护和结局。