73 岁女性，心梗后心源性休克。到 ICU 时已是“抗板一包药”，血压仍难以维持，紧急行静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）置管，上机后完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），冠脉复通。问题随即出现：股动脉置管点渗血。与此同时，团队也“吃过亏”：既往有些病例用活化凝固时间（Activated Clotting Time，ACT）导向抗凝，看似出血少，但撤机后反而出现“较长条形血栓”。于是管床医生提出经典拷问：现在到底该高频盯活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT），还是用床旁更快的 ACT？或者两个都要？
这篇文章想解决的不是“选边站”，而是把什么时候盯 ACT、什么时候盯 APTT、什么时候必须两个都盯的逻辑讲清楚，并给出能落地的 ICU 监测节律。
1. 先把“它们测的是什么”说清楚：
为什么同一位病人会给你两类选择？
在 VA-ECMO + PCI + 双抗背景下，患者的凝血状态并不是一条直线，而是“抗凝、抗板、炎症-凝血激活、稀释、低体温、血小板减少及功能障碍”等多因素叠加的动态系统。
ELSO 成人/儿童 ECMO 抗凝指南明确指出：ECMO 期间不存在单一完美的抗凝监测指标，必须结合多种检测手段并进行情境化决策【1】。
ACT 属于全血床旁检测，优势是“快、可床旁完成、便于频繁复测”。但大量研究表明，ACT 受多种非肝素因素影响，包括血小板计数与功能、贫血、低体温、血液稀释及凝血因子消耗，因此其与未分级肝素（unfractionated heparin，UFH）实际抗凝强度之间的相关性并不稳定【2-3】。一项系统综述与荟萃分析进一步证实：ACT 与 UFH 持续泵入剂量或抗 Xa 活性之间总体相关性较弱【4】。
APTT 则是血浆水平检测，理论上更贴近凝血瀑布通路对 UFH 的反应，因此在许多中心被作为 ECMO 维持期的常规抗凝监测工具【3，5】。但 APTT 同样会受到炎症反应、凝血因子水平变化及试剂差异的影响，其“理想阈值”并不存在统一答案【5】。更关键的是，多项研究显示：ACT 与 APTT 在 ECMO 人群中经常不一致，且这种不一致与血小板计数、炎症状态等密切相关【6】。
这正好解释了我们观察到的临床现象：用 ACT 盯出来的“安全区”，可能只是因血小板减少或稀释导致的“被动延长”；真实抗凝强度未必充分，于是在撤机或血流动力学变化后，更容易暴露出血栓风险【2，4，6】。
2. 证据怎么说：
ACT 不够“坏”，但更像“报警器”，APTT 更像“计量表”
先给出一个基于证据的结论：ACT 不是没用，但更适合做“即时安全报警”；APTT 更适合做“维持期剂量校准”。在相关性层面，成人 ECMO 研究显示，APTT 与抗 Xa 活性之间的相关性普遍优于 ACT，而 ACT 与 UFH 剂量或 anti-Xa 的相关性较差；当抗凝蛋白（antithrombin，AT）不足时，这种偏差会进一步放大【3，5】。
在策略对比层面，一项比较 ACT 导向与 APTT 导向抗凝策略的研究发现：两者与肝素剂量的线性相关性均有限，但 APTT 导向组的剂量调整更平滑、累计肝素用量更低，且出血和血栓结局并未更差，作者因此倾向推荐在缺乏更高级监测指标时，以 APTT 作为维持期主要调整工具【7】。
因此，更务实的理解是：ACT 用来回答“此刻是否明显过强或过弱？是否需要立刻处理？”；APTT 用来回答“这一阶段 UFH 强度大致处于什么水平？趋势是否合理？”。
3. 回到开篇的场景：
为什么“置管点渗血”和“撤机后长条血栓”会同时出现？
这并不矛盾，反而非常典型。局部渗血往往由穿刺损伤、双抗治疗、围术期肝素负荷、低体温、稀释及血小板功能障碍共同驱动，并不一定意味着“肝素泵太大”。
而撤机后血栓则更多反映整体促凝背景在体外循环撤除后的显现，包括炎症-凝血激活、血小板反弹、回路或氧合器内微血栓史、血流动力学改变以及心腔内淤滞等因素【1，4，6】。如果长期仅依赖 ACT，而 ACT 又被血小板减少等因素“假性拉长”，就容易出现“你以为够了，其实不够”的抗凝不足，从而增加撤机后血栓风险【2，4，6】。
4. 什么时候监测 ACT？什么时候监测 APTT？
给 ICU 可执行的“分阶段答案”
4.1 必须优先 ACT 的场景（优势在“快”）
1）VA-ECMO 上机、置管及 PCI 围术期，需要快速确认是否存在明显抗凝过强或不足【1】；
2）突发渗血或活动性出血时，ACT 作为床旁快速排险工具更具现实意义【2】；
3）回路事件、低流量或怀疑氧合器/泵头血栓时，ACT 有助于快速进入排查路径，但不适合单独承担精准剂量校准【4】。
4.2 必须优先 APTT 的场景（优势在“稳”）
4）进入维持期、血流动力学相对稳定时，APTT 更适合用于 UFH 的趋势管理与剂量调整【3，5】；
5）当出现“ACT 看似合理却反复血栓”的情况，应优先用 APTT（必要时联合 anti-Xa、AT）重新校准真实抗凝强度【3，7】。
4.3 两个都监测的场景（正是你这个病人）
6）VA-ECMO + 近期 PCI + 双抗 + 置管点渗血。
此时同时存在出血与血栓高风险，更合理的策略是：ACT 作为高频安全窗，APTT 作为阶段性校准尺。这一“双轨监测”思路正是基于 ACT 与 APTT 在 ECMO 中一致性较差的证据而提出【4，6，7】。
5. 给这位患者的“可落地监测节律”（示例）
前 6–12 小时（上机早期）：
以 ACT 为主高频监测（如每 1–2 小时），目标是避免极端过强或过弱。
12–24 小时（过渡至维持期）：
引入 APTT（如每 6 小时），用于 UFH 阶梯式调整；ACT 继续作为床旁快速复核工具。这种“APTT 校准 + ACT 报警”的组合，更符合现有证据对两者局限性的认识【3，5】。
6. 带走一句话
在 VA-ECMO + PCI 的真实世界里，很难靠一个指标把抗凝“管到完美”。更现实的目标是：把 ACT 用成高频报警器，把 APTT 用成维持校准尺，在出血-血栓两难时，用双轨监测减少被单一指标误导的风险【1，4，6，7】。
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临床问题 |
该看什么 |
原因 |
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现在会不会马上出事？ |
ACT |
快，床旁，排极端 |
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整体抗凝方向对不对？ |
APTT |
稳，能看趋势 |
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ACT 看着安全却总血栓 |
APTT（±anti-Xa） |
ACT 易被“假性拉长” |
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渗血突然加重 |
ACT → 再看 APTT |
先排险，再校准 |
参考文献
1.McMichael A B V, Ryerson L M, Ratano D, et al. 2021 ELSO adult and pediatric anticoagulation guidelines[J]. ASAIO journal, 2022, 68(3): 303-310.
2.Rajsic S, Schwaiger D, Schausberger L, et al. Anticoagulation monitoring using activated clotting time in patients receiving extracorporeal membrane oxygenation: A meta-analysis of correlation coefficients[J]. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2024, 38(11): 2651-2660.
3.Rajsic S, Treml B. Anticoagulation monitoring during ECMO support: Monitor or flip a coin?[J]. Clinical cardiology, 2024, 47(12): e70061.
4.Hohlfelder B, Kelly D, Hoang M, et al. Activated clotting times demonstrate weak correlation with heparin dosing in adult extracorporeal membrane oxygenation[J]. American journal of therapeutics, 2022, 29(4): e385-e393.
5.Nguyen T P, Phan X T, Huynh D Q, et al. Monitoring Unfractionated Heparin in Adult Patients Undergoing Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO): ACT, APTT, or ANTI‐XA?[J]. Critical Care Research and Practice, 2021, 2021(1): 5579936.
6.Cunningham D, Besser M W, Giraud K, et al. Agreement between ACT and APTT during extracorporeal membrane oxygenation shows intra-and inter-individual variation[J]. Perfusion, 2016, 31(6): 503-507.
供稿：曾振华
审核：曾振华
排版：谢添娣
