1、1PICC 置管操作流程1 1 操作前准备 ：医生下医嘱，操作者初步评估血管情况。开展穿刺前病人教育：向患者讲明置 PICCPICC导管的意义、用途、注意事 项，并简单介绍操作程序。随时准备回答患者提出的疑问，同时 做好心理指导，避免紧张。与病人签署知情同意书2 2 选择导管： 根据病人的经济水平，用药方案，血管情况选择导 管。在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的，管 腔最少的导管。 因为较粗的导管易引起周围血液动力学改变而增 加置入后并发症， 增加静脉炎或血管阻塞的可能。 健康的静脉一 般是可容纳较细的导管的。3 3备物：PICCPICC穿刺包一个（含PICCPICC导管一条、穿
2、刺导入针一个， BDBD导管包内有软尺，其他导管需另备软尺）、10ml10ml注射器2 2支、 肝素帽或无针正压接头 1 1 个、无菌无粉手套 2 2 副、 0.9%0.9%生理盐水 100ml100ml 一袋、肝素盐水适量（成人为 100u/ml100u/ml 生理盐水、儿童为 10u/ml10u/ml 生理盐水）、穿刺术包一个（镊子 1 1 把、孔巾 1 1 块、治疗 巾 2 2 块、无菌透明敷贴 1 1 块、胶布纱布若干） 、止血带、消毒棉 签、消毒剂、一次性隔离衣、一次性手术帽，（BDBD导管包内有切 割器，巴德三向瓣膜管需备无菌剪刀一把）4 4 病人及环境准备 ：穿宽松的上衣，上厕所
3、排空大小便，若患者 2四肢发凉可用热毛巾敷上臂以助血管扩张。 彻底清洗术肢， 必要 时先行沐浴。环境要减少人员走动，尽量在治疗室单独进行。5 5 操作者准备 ：洗手、戴口罩、戴一次性手术帽（无菌操作前穿 一次性隔离衣），再次做好病人及家属的宣教工作。6 6选择静脉：首选贵要静脉，90%90%勺PICCPICC导管放置于此，因其血 管粗直、 静脉瓣较少， 当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途 径，经腋静脉、 锁骨下、无名静脉达上腔静脉。 次选肘正中静脉， 其位于肘窝前连接头静脉和贵要静脉， 血管粗直，但静脉瓣较多， 分支因人而异， 个体差异大， 当肘正中静脉加入贵要静脉形成最 直接勺途径达上腔静
4、脉时可作为首选。 第三选择是头静脉， 其血 管前粗后细且高低起伏， 在锁骨下方汇入腋静脉， 因进入腋静脉 时有较大勺角度，导管易反折于腋静脉，所以 10%10%勺患者经头静 脉穿刺时不能顺利进入腋静脉， 引起进管困难或导管易位。 另应 尽可能避免接受乳房切除术和 / / 或腋窝淋巴结清扫、接受放射治 疗勺患肢， 及上腔静脉压迫和颈部淋巴结肿大者。 既往有锁骨下 静脉穿刺史勺一侧手臂不作首选。 一般不选择下肢静脉穿刺， 以 免静脉栓塞和血栓性静脉炎勺危险。选择左右臂各有优缺点 , , 左 臂活动少 , , 能减少导管对血管勺摩擦，导管折叠次数也少；另因 其测量时较右臂长 , , 如果穿刺失败有利
5、于再次修剪， 但路径较长。 而右臂活动多，血管粗，穿刺路径短，但活动较多易损伤导管， 3且如穿刺失败，因已修剪较短不利于再从左臂穿刺。7 7 选择穿刺点 ：穿刺点常规首选肘窝区肘下两横指处，如果进针 位置过下，血管相对较细易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦 而出现并发症； 进针位置过上易损伤淋巴系统或神经系统， 且上 臂静脉瓣较多也不宜作穿刺点。8 8 测量长度 ：测量时上肢外展 9090 度，一般预计导管尖端位于上 腔静脉， 从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二、 三 肋间注意外臂的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。 如导 管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤、心包填塞等。
6、9 9 测臂围： 于肘上 7cm7cm 处测量臂围，用于监测可能发生的并发症 如：渗漏、栓塞等，新生儿及小儿应测量双臂臂围。1010建立无菌区：打开PICCPICC无菌包，穿无菌隔离衣，戴无菌手套， 应用无菌技术准备肝素帽、 抽吸生理盐水， 将第一块治疗巾垫于 病人准备插管的手臂下，注意病人的手臂外展 9090 度放置。1111 穿刺点消毒 ：按无菌原则，先用酒精脱脂 3 3 次，再用碘伏消毒穿刺点3 3次，范围应达10cm10cm 10cm10cm以上，待其自然干燥。更 换手套，铺孔巾于穿刺部位上，铺第二块治疗巾扩大无菌区。1212 预冲导管并修剪导管 ：用吸有生理盐水的注射器连接导管并冲洗
7、导管，润滑亲水性导丝。BDBD导管应剥开导管保护套至预计 长度，撤出导丝至比预计长度少1cm1cm处，按预计长度修剪导管。 4即将PICCPICC导管插入相应型号的切割孔中使切割器的两侧边缘对 应的刻度都与预计长度相距 0.50.5 厘米时进行切割。 注意剪切导管 时不要切到导丝， 以免损坏导管伤害病人。 （巴德管插后再修剪）1313 穿刺 ：让助手在上臂扎止血带使静脉充盈，将保护套从穿刺 针上去掉（BDBD导管应握住回血腔的两侧，切忌按压针尖保护按 钮。），活动外套管，以 1515到 3030度角实施穿刺，一旦有回血立即 放低穿刺角度再进少许，以确保导引套管的尖端也处于静脉内， 再将外套管送
8、入少许。1414 从导引套管内取出穿刺针 ：松开止血带，用左手食指固定导 引套管避免移位， 中指压在套管尖端所在的血管上以减少血液流 出，从导引套管内取出穿刺针。1515置入PICCPICC导管：用镊子轻轻夹住导管或用手轻捏导管保护套 （贝朗管和BDBD管有保护套），将导管从导入鞘末端逐渐送入静 脉。当导管进到肩部时，让病人将头转向穿刺侧，下颌靠肩，以 防导管进入颈静脉。 达到预计长度时可将头转回来。 注意不要用 镊子过紧夹持导管，以免损坏导管；送管时用力要均匀、缓慢， 禁止用暴力置入导管。1616退出并撤离导引套管：BDBD导管送入至离0 0刻度1010到15cm15cm时（巴德管和贝朗管送
9、至预计刻度） ，用左手指压套管端静脉稳定 导管，从静脉内退出导引套管，撕开并撤离导引套管（巴德三向 瓣膜管不用撕直接退出就行） 。再将导管置入预计刻度，注意移 5去导引套管时要固定好PICCPICC导管。1717移去导引钢丝 ：一手固定导管，一手移去导丝。注意移去导 丝时动作要轻柔、缓慢。若导管呈串珠状皱折改变表明有阻力， 应停止抽取导丝， 并使导管恢复原状， 然后连同导管一起退出少 许，再试着抽出导丝，重复这样的过程直到导丝较容易的抽出， 一旦导丝撤离再将导管推进到预计的位置。 （巴德管需修剪长度， 一般体外留5 5到7cm7cm为宜，然后装好导管配套的兰色连接器， 并 将白色固定翼固定在穿
10、刺点处的导管上。 ）1818 抽吸与封管 ：用生理盐水注射器抽吸回血并注入生理盐水， 确认通畅后连接肝素帽，再用肝素盐水正压封管。注意 10ml10ml 以 下的注射器可能造成高压而使导管破裂，建议使用 10ml10ml 及以上 的注射器。1919 清理穿刺点 ：撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉签消毒穿刺 点周围皮肤，必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点） 。 2020固定导管，覆盖无菌敷料：将体外导管放置呈“ SS形弯曲， BDBD管在圆盘上贴一胶布（巴德管在连接器上），在穿刺点上方 放置一小块纱布吸收渗血。覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位， 贴膜下缘与圆盘下缘平齐（巴德管与兰色接头平齐）
11、。第二条胶 布在透明敷贴的远侧交叉固定导管， 第三条胶布再固定圆盘， 写 上日期时间操作者， 再依次固定外露的延长管使病人舒适。 注意 6禁止在导管上贴胶布，容易危及导管强度和导管的完整。2121 整理用物 ：整理床单位，使病人舒适。将垃圾分类放置。2222通过X X线拍片确定导管位置：导管末端应位于上腔静脉的中 上段为宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在没有经过 X X 线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管。2323穿刺后记录 ：患者姓名，性别，年龄，科室，臂围，诊断， 住院号，置入导管的名称，型号，编号，置入的长度，所穿刺的 静脉名称， 继往有无穿刺置管史及次数和部位， 本次几次穿
12、刺后 成功，术中渗血约几mlml，术后有无止血措施及其效果，穿刺点周围皮肤情况，X X线片示导管末端位置，穿刺者姓名，穿刺日期， 时间等。2424 穿刺后宣教 ：穿刺后 2424 小时内伤口停止渗血前，减少穿刺上 肢的活动，可适当做握拳松指动作，穿刺侧上肢的日常生活如： 吃饭，洗漱，更衣等不受影响。置管后置管侧上肢避免提重或做 剧烈的运动。 出现以下情况应及时通知护士： 手臂出现红肿热痛 活动障碍；伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或 脱落；导管渗水，脱出或打折。告诉患者置管后如无输液每周得 上医院冲管换药一到两次 ，发现贴膜被污染，潮湿，脱落或危及导管时应随时更换。如有胸闷、气促、
13、心慌请及时通知医护人 员。7穿刺时的注意事项1 1 穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿 刺2 2 作好解释工作，使病人放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态3 3 穿刺进针角度约为 1515 到 3030 度，见回血后降低角度进针少许， 再送导引套管4 4 避免穿刺过深而伤及神经5 5 避免穿刺入动脉，尤其是幼儿6 6 穿刺时避免损伤静脉内膜 / / 外膜，以免发生机械性静脉炎或渗 漏7 7 退出针芯前，务必先松止血带，在套管上方加压后再撤出针芯8 8 有出血倾向的患者要注意加压止血9 9 对免疫力低下的患者应严密观察注意：在任何时候注射部位下方出现水肿， 而这种水肿不是由于 衣
14、服或固定胶带过紧产生的止血带效应， 则应考虑是导管相对静 脉较大导致静脉回流受影响造成，应是拔管的指征。穿刺时并发症发生的原因及处理送管困难 ：症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲8原因：选择的血管小；血管的静脉瓣多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉；送管速度过快；病人过度紧张至静脉痉挛；病人体位不当；当选择头静脉穿刺导管进入上腔静脉时易出现导管易位或 送管困难等处理：送管速度不宜过快，可暂停片刻使患者尽量放松；调整位 置；嘱病人做握拳送拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及 静脉瓣少的血管穿刺； 尽量不要在头静脉进行穿刺； 在腋窝处扎 止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷 导管易位
15、 ： 症状：阻力感，病人不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血 原因 ：异常静脉解剖；继往有手术史或外伤史；病人体位不当； 测量误差；在头静脉穿刺预防：摆好病人的体位再进行穿刺；阻断颈内静脉的方法（当送 管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩） ；准确测量；准确 修剪；抽回血 处理：尽量避免在头静脉穿刺；如导管易位入颈静脉，可用 5 5 到 1010 毫升生理盐水快速冲管；改变体位；给予时间通过重力自然 下降；照片确认；重新定位 渗血，水肿 ： 症状：穿刺点渗血，剧痛，红肿，麻木，皮肤冷有斑纹 原因：导入针型号过大， 留置导管过细； 穿刺不当或创伤性穿刺； 9选择血管不当；有出血倾向；穿刺部位活动过度 预防：了解用药史及实验室结果；熟练穿刺技术 处理：加压止血；避免过度活动；停服抗凝剂，必要时予止血剂 误伤动脉： 症状：血液颜色鲜艳，回血呈冲击状，推入有阻力感等 原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动脉 预
