BK超声特约
第8期
要点摘录-湘雅医院神经外科小儿亚专科主任赵杰：
- 目前神经外科小儿亚专科，10名医师，26张床位；配备有显微镜、术中超声等先进设备；每年手术量800台左右，在儿童脑肿瘤特别是颅内中线肿瘤及脑积水等病种上有治疗优势。
- 术中超声分辨率比较好，术中操作在不同条件下分步递进都可以使用超声。比如在功能区，为了减少损伤，用超声可以很快确认病灶，从而有效避开功能区。
- 术中超声是一种无创的检查，患者不必担心超声对脑组织直接损伤。
手术应用
赵杰：术中超声辅助下颅内多发脓肿穿刺引流；点击上图收看
专家访谈
年手术800台 以中线肿瘤为主攻方向
神外前沿：请介绍您目前从事的亚专业及临床的进展？
赵杰：我们是国内较早建立神经外科小儿亚专科的中心之一，目前亚专科共有10名医师，26张床位；显微镜、脑室镜、术中导航、术中超声等比较先进的设备；两个独立使用手术间，每年小儿神经外科手术800台左右。
神外前沿：我们也走访过全国很多小儿神经外科，大部分是以小儿神经肿瘤为主，请问贵专科排行比较靠前的是哪几大病种呢？
赵杰：综合性医院小儿神外基本上以神经肿瘤为主；湘雅医院小儿神经外科以中线肿瘤作为我们的主攻方向。我的硕士和博士导师都是 袁贤瑞教授，他以颅底肿瘤特别是鞍区肿瘤、颅底中央区肿瘤和听神经瘤等为主攻方向。在学习期间我个人得到了很好的显微外科训练。
鞍区、松果体区、侧脑室、三脑室及四脑室、丘脑、脑干区等都是儿童神经肿瘤常见发病部位。我们日常工作接触较多的病种，包括后颅窝肿瘤，特别四脑室肿瘤，如髓母细胞瘤，室管膜瘤；低级别肿瘤、脑干胶质瘤；松果体肿瘤，松果体母细胞瘤等；鞍区常见儿童肿瘤是颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤、视路胶质瘤；丘脑肿瘤相对不多见；而三脑室内前份、后份肿瘤，包括基底节区中线部位胶质瘤等也比较多见。
神外前沿：和儿童医院系统相比较，作为综合医院系统的小儿神外科室，您觉得在哪些手术或病种上有优势和特色？
赵杰：儿童医院可能以先天性疾病为主，而综合性医院以神经肿瘤为主。湘雅医院神经外科亚专科化比较早，在明确亚专科化之前，无论血管，颅底，神经肿瘤，脊柱脊髓，功能等，我们在科室统一安排下，已经由专人专攻不同的方向。
虽然儿童不是成人的缩小版，但实际上很多情况下技术可以相通，如血管病都需要造影技术，脊柱脊髓同样需要固定技术等；我们和各个亚专科都保持非常好的互动关系，相互取长补短，儿童患者也可以在各亚专科之间进行统一治疗。
另外，我很早意识到儿童神经系统肿瘤需要综合治疗，我们在国内比较早的建立了儿童脑肿瘤MDT团队，成立之初有神经病理，神经影像，儿科重症以及小儿神经外科，肿瘤科放疗和化疗医生；后续小儿神经内科，生长发育专科，康复科，眼科，口腔科等相关科室医生也加入到MDT团队，大家各司其职，对患儿诊治和康复治疗都非常有帮助，同时也扩大了诊治范围。
上图：儿童脑肿瘤MDT团队工作照
术中超声分辨率好 灵活性及时性强
神外前沿：小儿神外手术操作要求很精细，在病变定位和入路规划上，在导航和超声等先进技术应用上，有哪些经验分享呢？
赵杰：我应用的感觉，术中超声分辨率比较好，无论我术中操作，如释放了多少脑脊液，骨瓣，体位等变化，而且每一步，打开颅骨，硬膜，甚至开放脑室等，在不同的条件下分步递进都可以使用超声，灵活性、及时性比较强。
现在我们现在使用导航也越来越熟练，像早期花很长时间的情况也逐渐减少，现在能够快速制定手术计划，并且把导航和术中超声结合使用，加上术者本人的经验进行手术入路的规划设计等，我想这是一种多模态的状态。
神外前沿：在哪些病种上术中超声特别有优势呢？
赵杰：很多中心和神经外科医生都有相同的体会：用术中超声方便，比如深部肿瘤，我们可以选择最合适的入路寻找病灶；如脓肿，包括肿瘤囊变；高密度像海绵状血管瘤伴出血性病灶等，超声定位非常好。
在功能区，为了减少损伤，用超声可以很快确认病灶，而且有效避开功能区；在术中肿瘤和脑室关系也非常重要，胶质瘤像打开侧脑室，我们用术中超声定位观察侧脑室距离多近。
对于二次手术，比如多次手术以后，组织界面比较混乱，体位又不在正位的情况下，这时用术中超声可以让我们找到定位标识，不至于在术中迷失；在切除过程中，也可以不断修正我们的手术方向，避开不该进去的地方或者重要位置，如避开中线、血管、侧脑室等；在手术结束，也可以明确有无残留、肿瘤切除程度，以及切除以后状态等。
当然，这不一定是常规，做完手术后，通过超声探访，在骨瓣四周看是否有肿胀还是血肿，甚至对侧有没有血肿发生等；当然，这对超声机器性能要求会更高，比如有时我们会看得更深，或者向侧方探查寻找等，临床和产品相结合，临床提出需求，会给产品带来新的思路。
超声是无创检查 不会损伤脑组织
神外前沿：您刚才谈到，看比较深部的肿瘤需要超声，而且也需要更好的配置，请问看深部是要求超声有不同的频率吗？还是对设备有什么要求吗？
赵杰：我们主要看窗宽，就是设备的工作深度，如4厘米或6厘米等，其次能看多大范围，如果窗宽大了，清晰度可能就会差些，包括看深部肿瘤时，放大后可能就看不清楚了。
神外前沿：您觉得神经外科医生需要做过多少例术中超声手术才能比较熟练的掌握这门技术？我们指的熟练是说能够比较准确的判读超声图像。
赵杰：这是个很好的问题，我也一直感兴趣。其实，简单的检查，比如我们最常用的钙化灶检查、海绵状血管瘤或者囊性病变等确认，不需要经过特殊培训，基本上可以在影像上判读，因为超声是有高回声或高密度影像。
但是从熟练度讲，术中超声开机，包括实施操作等都需要一定的熟练度，否则一会影响手术进度；二对影像判读，比如更细微的血管，包括深度、测量，不常见信号的判读，特别在非正规位上（CT或磁共振不一样位置）成像下，我们首先要有一定的神经解剖知识或者影像知识，有时也需要和超声医生一起判读。
现在没有专门的神经超声影像科岗位，如果有可能，建议未来进行相应方向职业的设置，这样可能会有更多标准，相关书籍或者案例、手册等供医生学习，这是非常有意义、有价值的，当然，需要长时间和很多人共同努力，我们现在更多是边使用边学习，国内很多大中心都面临这样的局面。
神外前沿：对于普通患者讲，在其大脑里用超声探头探查，是否会伤害到患者的功能，安全性怎么保证呢？
赵杰：因为有颅骨的存在，超声是无创的检查，它无法通过颅骨进行脑组织成像，它在颅骨的情况下至多检查头皮包块。
我们也曾经使用超声，进行脊柱节段定位，这都是在不损伤骨质的情况下；真正看到脑组织形态，我们需要打开颅骨，在硬膜上操作，像患者担心的情况一般不会出现。因为我们一般在硬膜或者脑表面进行超声检查，而不会进行深部插入性操作，最多在肿瘤形成术腔后，在术腔进行探查；也不会强行进行深部探查，因为没有必要，整个大脑探查的距离不长，在脑表面都可以看到脑组织的全貌。
但正是因为每一次骨瓣入路的不同，如枕叶、额叶，甚至中线，或偏一侧等，这时可能每一台手术成像的角度，或者探查到的组织器官结构等都不一样，就会形成超声千差万别的表现。
但是像脑组织、脑室、脉络丛、脑脊液、血管或者肿瘤，包括钙化还是出血等成像的特点，在超声的表现相同，我们可以在这些项目上制定标准。
而患者不必太过担心超声对脑组织直接损伤，毕竟它是无创的检查；在超声使用过程中更不会损伤脑组织，它是一种超声波，在脑表面包括脑组织深部，都不会影响到神经系统功能。
课件摘要
专家简介
赵杰，博士，副主任医师，硕士研究生导师，现任中南大学湘雅医院神经外科小儿亚专科主任，儿童脑肿瘤多学科团队牵头人，脑积水诊疗中心专家委员会委员，神经外科住院医师规范化培训及专科化培训基地教学主任。兼任中国医师协会神经外科医师分会小儿神经外科委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤委员会小儿学组委员，湖南省医学会小儿外科学专业委员会青年委员会副主任委员。主攻儿童神经系统（尤其中线区域如：鞍区、松果体区、侧脑室、三脑室及四脑室、后颅窝及脑干区等）肿瘤（包括胶质瘤、生殖细胞肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤及其他少见肿瘤包括脑膜瘤、胚胎性肿瘤等）的手术治疗；擅于处理各种类型的复杂性与难治性脑积水，及各种原因导致的颅内压增高。
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