bk超声什么品牌BK特约 ｜ 专访陈晓雷：术中超声在高血压脑出血内镜手术中的应用价值

神外前沿讯，近年来，高血压脑出血的神经内镜下血肿清除术，以其精准、微创等优势，正在被国内神经外科广泛开展。但另一方面，内镜虽然有抵近观察的优势，却容易”迷路“。如何在术中快速地精准定位，成为了有效开展此类手术的一个关键。

中国人民解放军总医院神经外科医学部副主任陈晓雷教授在神经外科多模态术中定位技术和内镜下高血压脑出血治疗上，进行了深入的研究。陈晓雷教授认为，术中超声引导可以很好地解决神经内镜治疗高血压脑出血的术中定位难题，对术中快速确定病变位置、显示周边重要功能结构、客观评估血肿清除程度和术者的经验积累都很有帮助。

另外，术中多模态导航技术的发展日新月异，并非只有用造价高昂的术中磁共振、复合手术室等高大上的设备，才能构建起术中多模态导航的解决方案。陈晓雷教授认为，以术中超声及多模态神经导航技术为核心，构建低成本的术中影像多模态导航解决方案，同样可以进行更为精准的神外手术，进而造福更多患者。

高血压脑出血术中定位

神外前沿：大家越来越关注高血压脑出血，尤其在基层医院，据我们了解，您的团队在这方面很有经验。请问术中超声和您之前谈到的电磁导航，这两者特色在哪呢？

陈晓雷：可以说这是两条腿，是高血压脑出血微创治疗的两大支柱。

我们以前详细介绍过电磁导航引导下的血肿穿刺置管（参考阅读：美力领航 | 专访解放军总医院陈晓雷：为何脑出血置管引流等穿刺类手术非常适合使用电磁导航），这是属于用置管技术来治疗高血压脑出血；而对于术中超声，我们主要是用术中超声引导下的神经内镜技术进行脑出血的血肿清除。这是目前在我们中心针对高血压脑出血的两大外科治疗支柱。

实事求是地讲，现在我们对高血压脑出血进行开颅治疗已经很少了，我们也认为未来（针对高血压脑出血）可能开颅的几率会越来越低，因为大部分的病例治疗可以使用这两大支柱：一是内镜手术，一是穿刺置管治疗。电磁导航和术中超声正是这两个治疗方案中非常重要的辅助措施。

神外前沿：和CT相比较，请问术中超声对血肿敏感度如何？

陈晓雷：这主要看医生用什么样的超声设备。

我们以前测试过用超声诊断科诊断用的超声设备，比如用小儿的心脏探头去看血肿，但看的并不是很清楚。而在我们使用新型的超声设备，尤其是BK5000主机，加上其神经外科专用探头，显像的效果和CT的图像质量就很接近了，图像非常清晰。而且术中超声可以很方便地在各个方向进行扫描，相当于我们各个方向进行的影像重建一样。

术中超声的高质量成像，一方面是新型的超声设备非常好，另一方面就是要配有神经外科的专用探头。

神经外科的专用探头是可以消毒的，消毒完后可以直接接触脑表面进行扫描，不像诊断用的小儿心脏探头，要套上塑料袋，然后表面再用碘伏或者水代替耦合剂进行扫描，这样相当于隔了空气又隔了塑料袋，成像质量就会大大下降。

可以说，目前术中超声和一个比较低排数CT的成像质量已经非常接近了，我觉得非常好。

神外前沿：您谈到在脑表面的探查，如果是深部的血肿，是否也能探查到？

陈晓雷：我们尝试过，最深最远距离到达9厘米的血肿，基本上涵盖了从额部做下去到基底节区血肿的尾端，都可以扫描到了。最关键的是操作时，我们可以调整下机器扫描的观看范围（Field of View， FOV）就行了。

神外前沿：其实我也经常听到医生说做内镜脑出血时进去之后有时候找不着血肿了，此时，术中超声就能起到很大的导航作用吧？

陈晓雷：这是个非常重要的问题，这个困难也不仅是脑血肿的问题，有时，做脑室内肿瘤切除，也会找不到脑室或者找不到肿瘤，血肿穿刺或者做手术时找不到血肿。这时就需要术中实时成像的手段，至少能够更新之前的定位和导航的方向，然后再继续手术，所以这时候如果有超声就非常好。

术中超声的另外一个优势就是成像非常快，40秒钟扫描完毕，然后可以继续进行下一步，不行再扫一次也问题不大。而术中磁共振扫描，即使像我们团队能够非常熟练地进行术中磁共振扫描，也至少需要20分钟，这和40秒还是有很大差异。

神外前沿：现在微创手术，尤其像内镜的，应该都是小骨窗了，然后神外对探头有什么要求吗?

陈晓雷：以血肿清除为例，内镜的骨窗，我们基本上做开颅的直径大概在2.2~2.5厘米，这就需要比较小的超声探头了。

以前我们用的是小儿心脏探头，稍微偏大一点（宽3.5cm左右），正好卡在骨窗的边上，成像质量不好。现在用BK超声，主要是神经外科的两种探头，一种是差不多2.5~2.8厘米宽径的N13C5探头，是弧形的，完全可以将其放在骨窗上用，扫描的范围足够，而且图像很清晰。

另外一种是骨孔探头，方形，长和宽都不足1厘米，别说是小骨窗了，骨孔都完全可以探测到。

骨孔探头还有一个好处，我们使用导引器手术做脑出血清除，骨孔探头可以直接插到这通道里进行扫描成像，就更加方便了。血肿清除后，观察底部是否有残留，直接把骨孔探头往导引器里插，然后探一探下面的情况就行了，所以非常方便。

神外前沿：您说的工作通道（导引器），这个探头能进去之后，超声要有液体介质才能扫描，您是如何处理的呢？

陈晓雷：往通道里面灌水即可，因为工作通道很细，直径1.6厘米，灌一点点水就满了，所以这个没有问题。

神外前沿：大家很关注内镜脑出血清除，但目前好像很少谈到超声引导的，请问您认为超声引导的应用情况和未来推广的价值怎么样呢？

陈晓雷：我觉得这是很有前途的一个方案。以前大家不是太重视脑出血手术，相对来说脑出血手术做得可能比较粗糙，没有精益求精。现在无论是大家对业务精进的追求，还是对于病人健康，对于手术质量的追求，都在把脑出血的手术慢慢做精了。

我们从2009年开始在国内推广内镜脑出血清除以来，已经看到关于这方面的文章越来越多，甚至说在我们去年某一全国性手术视频比赛里，脑出血这一组10个病例中，有7个是用内镜配合导引器做的手术，这说明大家都开始逐渐重视和做精脑出血的手术了。

用内镜做脑出血手术开的骨窗范围很小，从某种意义上讲，容错空间小了，对定位精度的要求就更高了，这时反而需要有更精细的定位手段。

另外在手术空间很小时，在脑出血手术过程中。有时我们发现残留血肿的主要原因是在周围的脑组织回退以后把深部的挡住了，医生看不到或者没有观察到血肿，所以残留了，这时候就更加需要术中的成像手段。

我认为，术中成像手段将会越来越多运用到脑出血的手术中，可能是术中超声，或者术中CT，甚至现在为了做研究，需要研究脑出血周边纤维束变化时，我们将术中磁共振用于脑出血手术，清除血肿前后进行DTI（弥散张量成像）扫描等，这也是一个新的领域。

总的来说，对于脑出血来说，需要把工作做精细，术中超声是非常重要的一个手段。

术中超声的应用价值

神外前沿：术中超声技术，现在大家都很关注，因为这是一种低成本又实时的成像手段，请问术中超声技术的适应症主要在哪些病种上呢？

陈晓雷：我们认为术中超声在以下这些领域有潜力或者可以用，首先肯定是神经肿瘤，尤其是内生性的肿瘤，在非常需要术中成像的前提下，术中超声是个很好的选择。

第二是脑内的血肿，我们做的比较多的是脑出血术中超声引导下的内镜血肿清除，这是个很好的适应症。

第三是脑实质内的小病变摘除，比如脑实质内的小型海绵状血管瘤，有时就几毫米，单靠导航找，因为脑漂移不容易找到，这时候术中超声是非常好的一个工具，因为成像接近于实时，可以实时引导下去摘除脑实质内的小病变。

另外，我们还在颅颈交界区畸形做后颅窝减压时用术中超声引导。还有，北京天坛医院贾文清主任（参考阅读：神刀博览 | 天坛医院贾文清：神经外科脊柱手术的发展与思考  内固定手术量将快速增长）等，他们报道用术中超声做椎管内的肿瘤，比如说腰椎椎管内神经鞘瘤，胸椎椎管内的肿瘤，脊髓内生性肿瘤像室管膜瘤等肿瘤术中超声引导的切除，这也是很好的思路。

我认为，术中超声潜力非常大，关键问题是看医生想不想去做，因为术中超声是一个非常方便、低成本的术中即时成像手段。理论上，需要进行术中影像引导或者术中成像的，都可以应用术中超声。

神外前沿：您刚才谈到的术中成像，术中成像起到的是定位的作用还是导航的作用，还是两者都有呢？

陈晓雷：两者都有。我们说的导航实际上包含两个概念，第一知道在哪，第二知道要往哪去；定位只是知道在哪。术中超声既有定位的作用，又有导航的作用，实际上是用导航涵盖了定位。

另外，术中超声还可以在探头上配上专用导航的参考架，这样就可以把超声影像叠加在导航影像上进行术中指导了。

术中超声已经是非常成熟的技术了，我们从2020年年初开始用，到现在觉得效果很好。

神外前沿：术中超声和CT、磁共振的区别，其实大家都已经很清楚了，请问您谈到的超声和传统的光学导航，电磁导航有什么互补和配合吗？

陈晓雷：这两个技术如果配合起来用，就是个1+1>2的概念。

因为术中超声提供术中实时成像更新，如果两者结合起来，导航可以利用术前磁共振、术前CT等比较高端的影像进行多模态成像，然后再用术中超声把术中脑漂移给对抗了，更新完后，这两者图像是可以叠加的。

换句话来说，术中超声以前有些缺陷，比如可以显示解剖结构，但是不能显示脑的重要功能结构，如纤维束、脑皮层功能区等等，但是如果和导航结合起来，就可以借助多模态导航，把脑的重要功能结构叠加在超声图像上，相当于既有了术中成像，又有了多模态的脑功能导航，又能显示脑的功能结构，这非常好。

所以我们觉得，最好配合来一起用，我们应该称之为一个很好的低成本术中影像多模态导航解决方案。

神外前沿：在神经外科整体的设备中，您觉得术中超声扮演什么角色或有什么应用心得体会呢？

陈晓雷：我们一直强调精准神经外科，是以术中影像和多模态导航为两大支柱。术中成像手段，包括术中磁共振、术中CT、术中超声等，这些都是我们的工具。一名神经外科医生的工具箱里一定不能只有一个工具，只有一个工具，就成路径依赖了。

解放军总医院这样的国家级医学中心，我们责任不仅仅是把自己的工作做好，我们还有一个重要的责任就是我们去探索、去开发一些新的技术和新的方法并进行规范化培训和推广。术中成像手段中除了术中磁共振之外，我们还要开发新的低成本的手段，以便能够推广到兄弟医院去用。

术中超声就是更加适合推广到广大医院的一种方式，毕竟价格相对低廉，而且使用也很方便。

另一方面，术中超声和术中磁共振互有优缺点，术中超声的优势，比如40秒扫描成像，时间短，可以说是实时成像，尤其在一些脑内的小病变，比如颅脑里摘5毫米的海绵状血管瘤，或者取一个5毫米的异物时。如果用术中磁共振，我就得扫描一次，估计下大概往哪个方向去更新导航，然后重新再进去找，时间会很长；但如果用术中超声，可以在探头监视下实时探查，直接找去了，这个更方便。

所以各个工具要互相取长补短，最终目的是把医疗质量搞好，为病人提供更好的服务。在这个前提下，只要是安全的可靠的好的方法都可以用，适合用哪个工具看具体情况，只要我们工具箱里工具多了，就不会有路径依赖。

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