bk超声是什么BK特约 ｜ 专访天坛医院周大彪：脑胶质瘤超全切除 技术探索知多少

神外前沿 ：关于脑胶质瘤手术，大家很关注全切除，那么全切除究竟应该如何定义？

周大彪： 脑胶质瘤全切除一直是我们神经外科医生最关心的问题。通常情况下，对于胶质瘤切除程度是通过影像学判断。

对于低级别胶质瘤，通常是指把磁共振上T1、T2以及T2flair，这些所有的异常信号部位全部切除，称之为低级别胶质瘤的全切除。

当然，我们目前对于全切除定义，应该还停留在一个比较表浅的认识，所以我们可能还要结合一些其他的生物学信息来做到肿瘤的全切除。

神外前沿：什么是超全切除？

周大彪：近年来也出现了关于肿瘤超全切除的概念，就是在电生理监测下，在唤醒麻醉下，切除全部肿瘤范围之外的，直至到达功能区域。很多患者，还有一些前瞻性的临床研究证明，超全切除对于肿瘤的总体生存期是有获益的。

神外前沿 超全切除的边界，是靠影像还是靠术中唤醒？

周大彪： 多数情况下是被认为是在电生理监测下，直至所谓的功能边界，已经完全超出了肿瘤的所显示影像学范围。

神外前沿 胶质瘤手术中很大的一个难题，就是功能区胶质瘤手术，怎么取舍？切多还是切少？

周大彪： 对，这个问题也是在临床工作当中和在一些会议交流时，常常讨论的问题。实际上，我觉得应该首先来确认什么叫功能保留。要明确功能缺失是短暂性的，还是永久性的。前者是指神经功能损伤以后是可逆的，后者指的是不可逆的，是造成永久性的缺失。

迄今为止，我们还没有一项技术能够预测到胶质瘤手术的结果，就是说我们不能预测到患者的功能缺失什么时候能恢复，或者是不是能恢复。所以我仍然认为，我们目前对于功能是否能恢复的判断，仍然停留在一个比较表浅的水平。

在临床工作当中，我们会对一些不同类别和级别以及不同分子背景的肿瘤采取不同的策略。对于高级别胶质瘤，在不影响患者功能的情况下，我认为至少应该切除全部肿瘤的强化区域，如果还能把肿瘤周围所有的水肿区域全部切掉，这种保留功能情况下的更扩大切除，对于患者术后的放疗化疗、减轻肿瘤负荷等，都是非常有帮助的。

对于低级别胶质瘤，特别是伴有IDH1突变，1p19q缺失的少突胶质细胞瘤，通常被认为是惰性肿瘤，如果完全位于功能区，比如说语言、运动等特别重要的区域，可能权衡取舍上，要更注重病人的功能。

神外前沿 术中的一些定位技术，如术中超声、导航、电生理等，您有什么应用的经验？

周大彪： 我们现在有很多辅助技术和术中成像技术用于胶质瘤的外科，常用的技术包括神经导航、术中超声、术中磁共振扫描，以及一些造影类技术如术中荧光造影等等。综合起来看，我认为导航在确定头皮切口和确定功能磁共振对于功能区的认定方面是特别有帮助的。

术中超声是一个非常简便快捷的工具，而且是一个接近实时的成像，可以将肿瘤和周围结构的信息迅速反馈给外科医生，对于肿瘤边界的确定，肿瘤位置的确定，以及术后肿瘤的残留都非常有帮助。

术中磁共振目前主要是在一些大型的医疗单位能够开展，通过强化来发现肿瘤残留，尤其对于低级别胶质瘤，通过不同的序列来确定肿瘤的残余信号，对于肿瘤的全切除是非常有帮助的。

术中荧光造影非常适用于高级别胶质瘤，因为和核磁共振强化成像原理是一样的，都是基于肿瘤破坏血脑屏障，这对于肿瘤边界的确定是非常有帮助的，尤其是发现一些多灶性的和一些不规则性的肿瘤，我认为术中显微镜下的黄荧光应用很有价值。

另外，还有一些特别先进的辅助技术，我们现在还没有广泛临床应用。

神外前沿 您指哪些新的辅助技术？

周大彪： 我们看到最近关于肿瘤治疗有很多关于声光电结合的物理治疗方法、生物物理治疗方法，包括我们所知道在术中核磁共振引导下的激光消融（LITT），特别适用于癫痫、下丘脑错构瘤以及胶质瘤等等。还有一些其他方法，包括超声聚焦等这些先进的技术。可能会带来的一些对于胶质瘤外科治疗方面的一些观念上的变化。

对于一些深部肿瘤，手术明显会带来神经功能缺失，这些不适合开颅手术的肿瘤，以及一些不能进行开颅手术的患者，比如患者KPI评分很低，多次放疗以后，或者已经多次治疗以后失去了外科治疗机会的患者，可以通过这些物理治疗方法来获得治疗。

上图：低级别胶质瘤超声图像（由BK提供，仅为示意图，非本病例手术资料）

神外前沿 有没有统计过，哪些类型的手术用术中超声比较多？

周大彪： 这个问题挺重要的，因为对于我们神经外科医生来说，通常对超声的理解仅限于超声科医生帮助我们来识别一些图像，其实我们神经外科医生要对超声技术多一些专业术语和操作的了解，非常有助于我们在胶质瘤外科当中的应用，包括超声的频率、参数的设定。需要特别指出的是，超声扫描实际上是一个任意层面的扫描，不同于传统的磁共振、CT等等三维成像的方式，所以要特别注意操作的手法。

另外，对于一些肿瘤的判断，任何级别和类别的肿瘤都适合超声的扫描，但是某些WHO1级的肿瘤，比如说神经节细胞瘤，胚胎发育不良性神经上皮肿瘤，由于肿瘤细胞密度比较低，可能成像就不是很清楚。

而一些WHO2级3级4级的肿瘤，都可以进行手术当中、手术肿瘤切除以后的超声扫描，都是非常有帮助的。特别是对于低级别胶质瘤，通常以脑沟为边界，超声可以很好地判定边界。因为在显微镜下，这些肿瘤外观、质地、颜色等，不太容易区别正常脑组织和判定位置，所以在脑沟下的切除，超声扫描也是非常有必要的。

但对于一些比较小的残余肿瘤，我认为超声的优势不如术中核磁。当然我们现在超声在各级医院都应用得很普遍，不只是用于胶质瘤外科，在很多胶质瘤以外的领域也可以应用，包括一些血肿的清除，小的动静脉畸形，小的血管畸形的发现。还有一些应用比较极端的例子，比如说术中急性脑膨出，可以立即用超声进行扫描。

术中超声对于我们神经外科来说，是一个非常有利的工具，所以我们神经外科医生应该多了解一些超声学方面的知识。

神外前沿 做脑胶质瘤手术，术中超声清晰度够用不够用？

周大彪： 多数情况下随着肿瘤密度增高，超声的回声会增强，在达到一个最佳的深度和频率的设置以后，成像还是比较清晰的。另外，可能和超声探头的成像质量有一定关系。当然也更多需要我们对超声扫描技术的理解。

神外前沿 天坛神外肿瘤五病区，在胶质瘤手术特色上，有哪些探索？

周大彪： 可以说十八般武器，用的都比较多，能用的尽量用。然后是根据每一位病人的个体化需要，而不是简单的堆砌这些技术。我们现在做的比较特色的就是在全麻唤醒下对于功能区脑胶质瘤切除，这是一个非常大的特点。

另外，我们对一些深部肿瘤，包括底节区的肿瘤以及优势半球岛叶肿瘤，我们做的例数也比较多。还有，在术中成像技术方面，我们也做了很多工作，也获得了一定的经验。

将来，我想可能还会有一些新思维、新想法出现，包括在术中可能会用MRS，这种代谢信息来确定肿瘤的边界。甚至肿瘤的边界，会不会超出所谓的影像学边界，这也是一个未知。就像刚才说的，可能胶质瘤外科当中还有很多需要我们去探索的地方。

神外前沿 您觉得哪一类脑胶质瘤，适合非手术的物理方法治疗？

周大彪： 我们目前的手术的理念，仍然是通过切除切除肿瘤来获取最大程度的肿瘤的减荷，就是把肿瘤的负荷减到最低。但是有一些情况，比如说位于功能区或深部肿瘤，如果采取切除一些脑组织的方式进行手术，通常会认为这样做不会产生太多的相关症状。但实际上这些皮层的切除，会给病人带来一些潜在的或者我们还不知道的远期的效应。所以，这些激光消融、超声聚焦等新型的治疗方法，可能在一定程度上弥补了目前常规技术的短板。另外，可能还会有一些我们目前没有发现的生物学效应。

手术视频及讲解请扫描上图中二维码

神外前沿：请介绍一下这例手术的情况，如何定位肿瘤和功能区？

周大彪：我们已经做了皮层翻转电位的电生理监测，定位肿瘤相邻的运动区、感觉区。之前已经做了术中超声扫描，确定肿瘤的位置，并勾勒出超声定位的肿瘤边界。中央前回的确定有两个方法，一个是术前的磁共振任务态，另外一个是通过术中电生理确定，电生理的翻转电位来确定中央沟的位置，然后能够确定中央前后回。

神外前沿：这个手术上有什么特点？

周大彪：我们采取软膜下分离肿瘤，因为低级别胶质瘤的生长特点，通常局限于一个脑叶中，只是肿瘤的深部和白质相连，在皮层部分是通过蛛网膜下腔和脑叶相连，所以既要切除干净，又不损伤周围的血管和神经，所以采取了软膜下分离，但需要更有耐心。

手术中会有很多细小的血管，通常不需要电凝，而可以采取压迫止血，有些需要止血材料。用止血材料，可以尽量少用电凝。除非是明确的肿瘤供血动脉，我们才会用剪断的方法。

在肿瘤区域有一根粗大的动脉，术前判断是跟过路血管，分离肿瘤后可以完整保留这根动脉。因为左侧顶叶对病人的功能非常重要，所以要尽量保留相对正常的供血动脉。

神外前沿：术中超声的应用？

周大彪：低级别胶质瘤有时候在肉眼下很难分辨与正常脑组织的边界，超声下肿瘤会呈现高回声的改变，肿瘤和脑组织通常以脑沟为边界，脑沟的确定能协助对肿瘤的定位。

术中超声的应用通常有两个步骤，第一是在剪开硬膜之前，这样对脑组织的损伤最小，第二是在剪开硬膜之后。通常情况下，我们会用导航和超声相结合。

对于深部的分离，边界就很难确定，我认为邻近纤维束传导区，可以留一薄层术者认为的肿瘤。同时可以用深部电刺激，确定肿瘤和锥体束等的关系，通常会精确到几毫米左右。

当然，我们也可以通过术中超声和术中磁共振的扫描，来确定肿瘤的残余。当然，术中超声是最简捷的办法，可以在切除工作中随时扫描。

神外前沿：使用术中超声的注意事项？

周大彪：如果要做术中超声的扫描，要把所有的止血材料去掉，否则会影响超声成像效果，这是我们外科医生需要注意的。

术前规划和讲解视频请点击上图

神外前沿：术前规划中，如何避开功能区？

周大彪：这是根据术前功能磁共振BOLD做的功能导航，除了确定肿瘤位置，还确定了相关功能区，绿色显示的是手的运动区。通常在切除肿瘤前，会确定这些区域，金标准仍然是术中电生理刺激，术前唤醒状态下来精确确定患者的运动功能区等皮层的位置。通过脑脊液的流失、肿瘤体积的减小，术中导航经常会出现漂移，所以对于切除程度的判断，术中导航显然不如术中磁共振和术中超声。

周大彪 ，首都医科大学附属天坛医院神经外科主任医师、教授、博士研究生导师。现任神经外科肿瘤五病区副主任。自1992年在北京天坛医院神经外科工作至今，主要从事脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤等颅脑肿瘤的临床及科研工作。主持多项国家级和省部级研究课题，发表SCI论文20余篇，参编专著和译著5部，曾获中华科技奖一等奖，北京市科技进步一等奖，中国科协优秀论文奖等。社会学术任职：中国医师协会脑胶质瘤专业委员会委员，中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员。

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