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20.1传统的心肌标志物
20.1.1肌酸激酶（CK）：是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。临床意义：①诊断急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死发病后3～8小时即明显升高，10～36小时达高峰，3～4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。②病毒性心肌炎时，肌酸激酶明显升高。③多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。
20.1.2肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，有三种同工酶，CK-BB（分布在脑），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。CK-MB广泛用于临床对心肌损伤及不稳定心绞痛的检测，是临床医生诊断AMI最信赖的指标之一心肌损伤后介入治疗和非ST段抬高心肌梗死标志物。主要用于再梗的检测。
20.1.3天门冬氨酸转氨酶（AST）：又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。因为AST不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。
20.1.4乳酸脱氢酶及其同工酶：乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4(LD1)、MH3(LD2)、M2H2(LD3)、M3H(LD4)、M4(LD5)。发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。
20.1.5α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）：能催化α-羟丁酸氧化为α-酮丁酸，它存在于人体各组织中，以心肌组织含量最多，约为肝脏的2倍，其活性达总酶活力的一半以上。α-羟丁酸脱氢酶测定是利用α-酮酸为底物所测得的乳酸脱氢酶（LDH）活性，由于LDH的H亚基对此底物的亲和力大，故用此酶活力代替含H亚基数多的LDH1和LDH2的活力。当心肌受损时，α-羟丁酸脱氢酶就会释放到血中，所以血清α-羟丁酸脱氢酶在发生心肌疾病时明显增高。引起α-羟丁酸脱氢酶增高主要见于：心肌梗死、活动性风湿性心肌炎、急性病毒性心肌炎、溶血性贫血等。尽管肝脏和心脏疾病均可引起α-HBDH活性增高，但α-HBDH活性在肝脏疾病时变化不是很大，而在心脏疾病时有明显增高，故α-HBDH可用于肝病和心肌梗死的鉴别诊断。活动性风湿性心肌炎、急性病毒性心肌炎、溶血性贫血等因可引起血清中LDH1和LDH2活性增高，故α-HBDH活性亦增高。
20.2新的心肌标志物
20.2.1心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP/FABP3）;是心脏中的一种新型小胞质蛋白，是心脏最丰富的蛋白质之一，约占心肌细胞可溶性蛋白总量4%-8%。在发生AMI后，H-FABP比肌钙蛋白I更快速地从心肌细胞中释放，H-FABP可以早在胸痛发作后1-3小时在血液中被发现，6-8小时达到峰值然后在12-24小时内恢复正常，在早期AMI诊断中具有较高的敏感性和良好的特异性。H-FABP相对于MYO具有高度的心肌特异性，其心肌特异性是肌红蛋白的15-20倍，此外，H-FABP的正常血清/血浆值比肌红蛋白低，从而降低假阳性比率，因此，H-FABP取代MYO作为心肌梗死早期诊断理想的标志物。除用于AMI早期诊断外， H-FABP被用作监测心脏手术后心肌梗死和再灌注后心肌损伤程度。H-FABP浓度在ACS长期预后中，可有效鉴别出AMI、心衰及不稳定心绞痛等不良事件的高危患者，H-FABP与肌钙蛋白联合检测可提高诊断敏感性，对ACS更具诊断价值。
20.2.2肌红蛋白(MYO/Mb)：血清中的肌红蛋白来源于肌肉组织的损伤，主要是骨骼肌损伤，当然也包括心肌损伤。由于肌红蛋白分子量小，在AMI发生后2-6小时左右就开始升高，6-12小时达高峰， Mb的升高比任何其他传统的项目都要早1h，并可有效地鉴别AMI。Mb并非心肌特异，最主要的假阳性来源于肾功能衰竭和骨骼肌的疾病。半衰期短，高峰时间在AMI后4～5h，AMI发作后1～3h内血清测出的敏感性可达62%～100%。此时几乎所有的病例血清Mb水平都达到了AMI的诊断水平，因此十分有助于AMI的早期诊断。
20.2.3心肌肌钙蛋白 I /T（ cTnI /T）：心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌肌肉收缩的调节蛋白。cTn是由三种不同基因的亚基组成：cTnT、cTn I和cTnC。用于ACS实验室诊断的是cTnT和cTnI。
正常情况下外周血cTnI的水平很低：(0 ~ 0.3 μg/L)，AMI发作后，由于其分子量小，很快释放入血，浓度迅速升高。Zaninotto等以1μg/L cTnI作为阳性诊断临界值，可疑AMI的病人诊断率可达94.3%，诊断特异性为100%。正常情况下外周血cTnT参考值：①0.02 ～ 0.13 μg/L.② > 0.2 μg/L为临界值。③ > 0.5 μg/L可以诊断AMI.
cTn对急性胸痛病人(无论有无骨骼肌损伤)的诊断均优于CK-MB。研究表明：在对AMI的诊断方面cTnI和cTnT无显著差异，都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。相对cTnT而言，cTnI显示出较低的初始灵敏性和较高的特异性。就上升的相对值来说，cTnT比cTnI高；在不稳定心绞痛病人中cTnT上升的频度比cTnI高。在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。
20.2.4CKMB质量（CKMB-mass） : CKMB-mass 在胸痛发作3小时后的诊断AMI的阳性率可达50%，6小时的阳性率可达80%，AMI发作后如为溶栓治疗，CKMB通常在3-8小时出现升高，达峰时在发病后9-30小时，于48-72小时恢复正常水平。溶栓治疗时，CKMB早期升高及短时间内迏峰是AMI的征兆，下壁AMI在治疗2小时后CKMB增加2.2倍以上，前壁AMI在治疗2小时后增加2.5倍以上，均提示心肌出现再灌注。
20.2.5BNP和NT-proBNP：慢性心衰患者的早期诊断、危险程度分级、疗效监测及预后评估急性呼吸困难的鉴别诊断、疗效监测及预后评估NT-proBNP与冠心病（急性冠状动脉综合征/稳定性冠心病）相关。反映NYHA心功能分级情况，协助临床对患者作出相对准确的判断。
20.2.6HS-CRP健康人群或心绞痛、心梗患者发生心血管事件的有效预测指标急性冠脉综合症的预后指标;满足新生儿科细菌感染诊断及疗效监测的需求预测所有因素的死亡率, 检测高敏 CRP 时，建议将测值分为以下三级：低危<1.0mg/L ，中危 1.0-3.0mg/L ，高危 >3.0mg/L 。
司南说：新的心肌标志物可以分为三类：代表心肌组织损伤或坏死的标记物：MB、CTn、CK-mb、LDH1等，代表心功能受损、心衰或血流动力学障碍的标记物：BNP 等，代表心肌组织或血管炎症反应的标记物：HS-CRP 等。应用这些标志物对心脏疾病特别是AMI的诊断有着很重要的提示意义。
20.3新心肌标志物的临床应用
20.3.1Mb、CKMB-mass、cTNI对AMI联合诊断
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Mb |
CK-MB mass |
cTnI |
临床意义 |
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急性心梗（AMI） |
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急性心梗（AMI） |
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早期AMI可能，骨骼肌损伤 |
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过去12小时内可能有心肌损伤 |
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过去12小时内有AMI |
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过去12-26小时有AMI |
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心肌或骨骼肌损伤，可能有AMI |
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排除急性心梗（AMI） |
20.3.2cTnI与cTnT有没有区别？
肌钙蛋白分为I、T和C，其中I和T是心肌特有的。
在心肌损伤时，血浆中主要是cTnT和cTnI-cTnC复合物。其区别如下：
随着技术的发展，高cTnT和cTnI的出现，高敏的肌钙蛋白有助于易被漏诊的微小心肌损伤，更早的诊断AMI。可以优化临床诊疗决策和预后的评估。
对于hs-cTnT检测的时间长可能较hs-cTnI更宽，研究表明，hs-cTnT在STEMI11.8h达到峰值，此后出现双向曲线，而hs-cTnI在STEMI11.8h达到高峰，此后呈线性下降。由下图可见hs-cTnT检测窗可能比hs-cTnI更宽。
另外一个前瞻性研究表示：早期检测hs-cTnI对NSTEMI的诊断准确性可能高于hs-cTnT。如下图显示与hs-cTnT相比较，胸痛发作3小时内患者中，hs-cTnI对NSTEMI的诊断准确性显著提高。
在预测急诊患者全因死亡率时，hs-cTnT可能优于hs-cTnI。而远期预后能力：hs-cTnT预测NSTEM-ACS患者远期预后可能优于hs-cTnI
20.3.3 hs-cTn与cTn有没有区别？
引起cTn升高的原因不仅仅有心肌损伤，诸如心肌机械牵拉、正常生理应激后，心肌细胞膜通透性增高也可以导致cTn升高；另外，心肌细胞在正常情况下也会释放一些cTn。由于目前cTn检测方法可以分辨出非常细微的升高，临床上遇到的cTn升高原因也越来越多。
第四版心梗通用定义中提到cTn升高的四大类情况。①急性心肌供氧不足：冠脉粥样硬化斑块破裂形成血栓、冠脉痉挛、冠脉微血管功能障碍、冠脉夹层、持续心动过缓、低血压或休克、呼吸衰竭、严重贫血。②急性心肌需氧增加：持续性心动过速、严重高血压，伴或不伴左室肥厚。③其他心脏情况：心力衰竭、心肌炎、心肌病、应激性心肌病、心脏手术，包括CABG与其他手术、导管消融、电复律或电除颤、心脏创伤。④其他全身情况：感染性疾病，脓毒症、慢性肾脏病、卒中，蛛网膜下腔出血、肺栓塞，肺动脉高压、浸润性疾病，比如淀粉样变、结节病、应用化疗药物、危重症患者、剧烈运动等等。
就算知道上述病因会导致cTn升高，在很多情况下仍会产生困惑，因为患者往往存在多种合并情况使cTn升高难以判断，这时不同cTn升高的幅度可以帮助我们判断潜在病因。如果患者cTn仅轻度升高（比如＜0.1 μg/L），既有可能为小面积心梗、早期心梗，也有可能为心衰、肺栓塞、卒中、慢性肾脏病等其他非特异原因；但如果患者cTn明显升高（比如＞1 μg/L），基本确定存在较严重的心肌损害，比如心梗、心肌炎。
hs-cTn中的hs代表着high sensitivity，同样是检测cTnI或cTnT，但hs-cTn使用更强亲和力的cTn抗体，因此可检测到更低浓度的cTn，在增加敏感性的同时也会出现更多假阳性结果。一般cTn检测方法在心梗2-3小时后才能发现cTn升高，而hs-cTn可以在几十分钟内检测到升高。所有对于高敏肌钙蛋白建议做危险分层参考值，已排除各种因素带来的假阳性结果。
20.3.4五种心肌梗死的定义（2018年版）
20.3.5 hs‑cTn在非ST段抬高AMI诊断中的策略
采用hs‑cTn检测方法后，推荐连续监测时间间隔更短的快速诊断流程。0~1h流程为最佳策略，0~2h流程为次优策略（图1）。经0~1、0~2h流程判断后仍需要进一步观察的患者，需在3h再次检测hs‑cTn。如果0~1、0~2h连续监测无法实现，可采用0~3h快速流程。
0-3小时诊断流程↓
20.3.6高敏肌钙蛋白与疾病诊断关系示意图
参考文献：临床免疫学检验-人卫；全国检验操作流程-第四版，肌钙蛋白在ACS临床应用专家共识、公众号：检验星空、医视网、医学检验杂志。丁香园、知乎、百度百科、网络搜索等，没有找到出处的就没有标注出处，如有侵权请联系笔者进行相关处理，再次感谢所有原作者。
