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DRGE什么公司DRG付费 | 必须要了解的39个常见名词

来源:医保笔记

DRG支付方式改革下,我们会接触到各种各样相关的名词,这些名词都代表了什么意思。笔者梳理了39个常见的名词,并且根据使用场景的不同分为了五个大类,包括基础概念13个、预设指标9个、管理指标2个、核心指标6个、扩展指标9个,并做了相关释义。具体如下:
 
一、基础概念(13个)

1.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)  上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具,主要应用于住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。

2.主要诊断大类(Major Diagnostic Category,MDC)  以解剖和生理系统为主要分类特征,按A-Z共26个字母进行区分。是DRG分组的第一级。

3.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)  根据疾病临床特征划分的疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。是DRG分组的第二级。ADRG不能直接应用于管理或付费,需进一步细分为DRG后才能使用。

4.细分DRG(也称DRGs)  根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范、CHS-DRG分组方案,结合区域实际,住院病例进行分组。各组内疾病诊断或手术操作等临床过程相似,且资源消耗相近。是DRG分组的第三级,也是最后一级。

5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category,Pre-MDC)  为保证分组的科学性,将消耗大量医疗资源的病例单独成组,减少对整体分组效能的影响,设立先期分组(Pre-MDC)

6.病组类别   根据病例是否入组及入组费用与DRG标准费用的情况,将DRG病例分类分为基础病例组、高倍率病例组、低倍率病例组、常规病例组、非稳定组、歧义组(QY组)和历史缺失组。

7.基础病例组  为促进分级诊疗,实施轻症基础病组同城同病同价付费,选定部分病组作为基础病组,全市不同等级定点医疗机构基础病例组结算时的等级系数统一设置。

8.高倍率病例组  住院总费用高于本DRG病组次均住院费用一定倍数的入组病例。高倍率病例组不包括住院天数超过60天的病例。

9.低倍率病例组  住院总费用低于本DRG 病组次均住院费用一定比值的入组病例定义为低倍率病例组。

10.非稳定组  组内病例小于一定数量的病例,以及组内例数大于一定数量且变异系数CV大于1的入组病例。

11.歧义组(QY组)  由于主诊断与主手术不匹配导致无法进入某个DRG组的病例。

12.历史缺失组  依据CHS-DRG分组技术规范,结合历史病例数据情况,针对三年历史病例未覆盖的病组,定义为历史缺失组。

13.未入组病组(0000组)  因数据错误或不准确等质量原因导致应入未入组的病例。
 
二、预设指标(9个)

1.成本  每个病例在整个住院过程中消耗的人力、财力和物力资源的总和,并通过货币形式加以表达。

2.变异系数(Coefficientof Variation,CV)  将临床过程相似、资源消耗一致的病例进行组合,为确保入DRGs组的所有病例成本消耗在同一水平,根据病例在成本上的差异性设定的差异指标。

3.权重Wi  基于特定时间及区域内原始数据,平均得出病例资源消耗费用(次均住院费用)

4.DRG相对权重(RelatedWeight,RW)  各DRG组患者的平均费用与所有住院患者平均费用的比值,反映了以原始数据分组后各DRG组的资源消耗、技术难度的相对水平。

5.基础费率(BasicRate,BR)  定价时每个相对权重点值的货币价值,实际上就是患者的平均成本,可以根据各地每年医疗服务成本、物价消费指数和通货膨胀指数等因素的变化,定期进行更新与调整。
6.费率(PaymentRate,PR)  分配到每一权重上的货币价值。

7.等级系数  根据定点医疗机构卫生收费等级和医保结算等级,为不同级别定点医疗机构同个病组设置差异化的付费标准。

8.专科激励系数  对国家重点专科、省重点专科等特色优势专科,在计算其重点病组结算时赋予专科激励系数;对于中医优势病种对应的DRG病组赋予中医扶持系数,结算时给予一定的倾斜。

9.DRG基础价格(付费标准)  各DRG组的标准支付额,由DRG相对权重(relativeweight,RW)和基础费率(basicrate,BR)两部分组成。
 
三、管理指标(2个)

1.入组标准  理论上医疗机构病例均应纳入DRGs分组,但DRGs是针对急性病住院患者资源消耗的管理应用工具。大于60天、费用异常、编码异常等病例等不纳入DRG管理。

2.入组率  按照入组标准,成功入组DRGs分组的病例数据。是首个表现DRGs应用效果提示指标,反应医院病案管理水平。
 
四、核心指标(6个)

1.DRG组数  病例数据分组后,得到的DRGs组的数量。反映一段时间内某个医院能够得到的DRGs组数与区域内DRGs组数的比较。组数越多,实际提供的服务范围越广。

2.病例组合指数(CaseMixIndex,CMI)  出院患者例均权重,反应某类病例所耗费医疗资源的程度,通常作为评判医疗服务技术难度的重要指标。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一,CMI指数越高,代表收治疾病的疑难危重度越高。
计算公式:
病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重×该医院该DRG的病例数)/该医院或该学科病例数

3.总权重  每一个DRGs组的权重与该组病例数乘积的和。是工作量内涵指标,不仅可以单独作为工作量计算,也可作为其他指标转换的基础。总权重越大,实际提供的服务数量越高。

4.费用消耗指数(charge consumption index,CEI)  医院的各DRGs组例均住院费用与区域内该DRGs组平均住院费用的比值。表示医院治疗同类疾病所需费用与全市(地区)平均水平的高低。
C = 1,表示医院的例均住院费用与全市(地区)的平均水平相当C > 1,表示医院治疗同类疾病所需费用高于全市(地区)的平均水平C < 1,表示医院治疗同类疾病所需费用低于全市(地区)的平均水平。
计算公式:
费用消耗指数=∑(某DRG费用比×某DRG病例数)/医院总入组病例数。其中,某DRG费用比=医院某DRG平均费用/区域某DRG平均费用。

5.时间消耗指数(time consumption index,TEI)  医院各DRGs组平均住院日与区域内该DRGs组平均住院日的比值。表示医院治疗同类疾病所需住院时间与全市(地区)平均水平的高低。
T = 1,表示医院的例均住院时间与全市(地区)的平均水平相当;T > 1,表示医院治疗同类疾病所需时间高于全市(地区)的平均水平;T < 1,表示医院治疗同类疾病所需时间低于全市(地区)的平均水平。
计算公式:
时间消耗指数=∑(某DRG平均住院日比×某DRG病例数)/医院总入组病例数,其中,某DRG平均住院日比=医院某DRG平均住院日/区域某DRG平均住院日。

6.死亡风险评分(Riskofmortality)  各DRGs组患者死亡率与平均值和标准差之间的关系,体现医院医疗质量和安全管理的情况,也间接反应了医院的救治能力和临床诊疗过程的管理水平。
评分结果以0-4分表示,0分为无风险组,表示归属于该DRG的病例没有出现死亡病例;1分为低风险组,表示住院患者病死率低于负一倍标准差;2分为中风险组,表示住院患者病死率在平均水平与负一倍标准差之间;3分为中高风险组,表示住院患者病死率在平均水平与正一倍标准差之间;4分为高风险组,表示住院患者病死率高于正一倍标准差。

五、扩展指标(9个)

1.每权重费用消耗  实际住院费用总值与总权重比值。反应医疗机构每个权重实际消耗医疗资源的情况。

2.每权重住院日消耗  实际住院日总值与总权重比值。反应医疗机构每个权重实际消耗时间成本的情况。

3.每权重结余率  医保决算后的总结余费用与总权重的比值。表示每权重的结余情况。

4.病例结余费用  决算总费用与实际总费用的差值分配到每个病例的费用。表示每个病例的结余情况。

5.病例结余率  病例结余费用与病例总费用的比值分配到每个病例的比值。

6.每CMI值床日费用  融合时间消耗和费用消耗,每床日费用与CMI值比值
7.患者重返率  患者出院后在特定的时间内重返医院进行治疗,包括不同的医院。

8.典型病种死亡率  对特殊病种如心梗、脑卒中、重症肺炎等典型,进行计算病死率。

9.高风险组死亡率  根据死亡风险评分,针对重点患者和人群计算死亡率

声明:以上观点仅代表作者个人,具体以各地政策为准。




医改进入新时代,面对DRG/DIP支付方式改革全面落地,面对绩效国考倒逼公益性回归,赋能医院走高质量发展之路,”政策市和内需市”双市形成,医院急需精益运营成本绩效管理方法和工具。为此,誉方医管龙年“5大”系列培训全面启动。

课程1

医院精益运营绩效管理实操培训提纲

1、医改新时代概述

2、国家为何要求医院改革绩效?

3、DRG/DIP付费对医院绩效的影响冲击

4、医院绩效状况如何分析诊断?绩效方案如何改进提升?

5、如何设计“提质增效”高质量发展梯度激励绩效方案

6、基于绩效国考与DRG/DIP付费下的“多维价值”驱动积分绩效如何建模?

7、绩效核算指标如何选择和确认?积分如何确定?

8、绩效国考指标如何与内部绩效方案关联?

9、DRG/DIP付费下医院内部绩效方案设计如何顺应?

10、BSC/KPI/MBO/360绩效考核体系如何设计?

11、绩效预算如何规划和公平性分配?

12、积分绩效单价如何确定?

13、医疗服务项目点数如何测算?

14、手术“四级八档”如何划分和设计“梯度激励”绩效?提升手术能力?

15、精准“病种价值”绩效激励如何设计?推动病种结构调整?

16、DRG/DIP病种成本如何核算与管控?

17、如何设计主诊医师负责制绩效?

18、医护分开核算如何设计“同宗同源”指标?体现以患者为中心?

19、行政后勤绩效如何打破平均奖?实行管理效能绩效?

20、绩效管理信息化建设

课程2

DRG/DIP精益运营成本核算管理

1、DRG/DIP付费设计原理概述

2、DRG/DIP付费与项目付费相比优缺点分析?

3、为何要高度关注病案首页“数据资产”?

4、DRG/DIP如何按照医保结算清单给医院结算?

5、DRG/DIP收入预算如何核算与管理?如何进行权重/分值测算?

6、DRG/DIP成本核算为何首选“参数分配法”?

7、DRG/DIP成本核算如何采取“药耗成本、边际成本、直接成本、业务成本、医疗全成本”五步算?

8、DRG/DIP盈亏如何开展“医保盈亏与业务盈亏”四大模型分析“明盈实盈、明盈实亏、明亏实盈、明亏实亏”?

9、DRG/DIP如何与学科建设对接?开展病种“临床价值、医疗附加值、社会价值、患者价值”分析?推动病种结构调整?如何与绩效考核对接?

10、DRG/DIP付费下收入结构如何调整?

11、DRG/DIP付费下如何实现管理关口前移“医生端”?医生智能小助手应有什么功能?

12、DRG/DIP总权重/分值、有效医疗和医技权重/分值如何计算?如何与绩效考核提供数据支持?

13、DRG/DIP运营成本数据如何开展分析?

14、科室成本核算如何用于“收支平衡点”分析?

15、诊次/床日/病床成本核算如何开展“敏感系数分析”?

16、专用医疗设备成本核算如何支出全生命周期管理?

17、医用耗材如何开展“高值耗材、价内耗材、共用耗材”核算与管理?

18、药品成本核算如何为合理用药提供参考?

19、医疗项目成本如何核算与分析?

20、DRG/DIP管理信息化建设

课程3
绩效国考对比分析改进提升实操培训

1、绩效国考概述

2、“55+1”绩效国考指标解读?

3、医院绩效国考成绩分析?

4、医院如何开展纵向基比和环比分析找不足?

5、医院如何开展横向基比和环比分析找差距?

6、医院内部绩效如何设计与绩效国考关联?

7、临床科室如何顺应绩效国考争取好成绩?

8、医院行政职能科室如何落实绩效国考?

9、卫健DRG与医保DRG如何平衡?

10、如何提高出院患者手术占比?

11、如何提高出院患者四级手术占比?

12、如何提高微创手术占比?

13、如何通过病种结构调整提高医疗服务收入占比?

14、如何提升CMI值?

15、如何加强成本核算与管控?

16、如何设计坚持绩效月考工作?

17、绩效国考如何与绩效预算关联?

18、绩效国考如何获得医务人员的理解和支持?

19、绩效国考信息化建设

课程4

医院精益运营管理与分析实操培训

1、医院运营管理概述

2、医院运营管理组织机制如何设计?

3、科室运营助理如何挑选?

4、人力资源投入产出如何运营管理与分析?

5、设备资源投入产出如何运营管理与分析?

6、空间资源投产产出如何运营管理与分析?

7、床位资源投入产出如何运营管理与分析?

8、医用耗材如何运营管理与分析?集采耗材如何提高使用率?

9、如何加强药品运营管理?集采药品如何提高使用率?

10、科室收支平衡点如何核算?

11、业务运营预算如何编制和监控?

12、如何开展杜邦医疗分析?

13、如何开展“五力”运营分析?

14、如何开展平衡积分卡运营分析?

15、运营管理效能如何与绩效考核联系?

16、如何提高医疗收入占比?

17、如何推动病种价值分析推动病种结构调整?

18、如何开展绩效收入比分析?

19、医院精益运营管理信息化建设

课程5

全院预算管理/内控/内审与风险防范实操培训

(一)、全面预算管理

1、全面预算管理概述

2、医院预算组织管理

3、医院预算编制管理

4、医院预算执行计划

5、科室收入预算管理

6、医院预算支出规范管理

7、医院预算安排与执行

8、医院预算执行的制度建设

9、医院预算监督与检查

10、医院预算分析与考评

11、全面预算管理信息化建设

12、财务报销管理

13、预算费控管理

(二)内控/内审

1、医院内部控制政策解读

2、医院内部控制组织建设

3、医院层面风险评价

4、业务层面风险评价

5、医院层面内控建设

6、医院预算业务控制流程/内审指引

7、医院收支业务控制流程

8、医院政府采购业务控制流程/内审指引

9、医院资产控制流程/内审指引

10、医院建设项目控制流程/内审指引

11、合同控制流程/内审指引

12、互联网医疗内控控制

13、医联体内部控制

14、内部控制监督与评价/内审指引


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伴随着DRG/DIP付费制度改革全面推进,医保飞检及监督更加趋紧,医疗行风治理升级,三年医院巡查启动,医改进入新业态时代,倒逼医院公益性回归,实现三个转变三个提高,赋能高质量发展。


医院面临大环境变化冲击,受三年疫情的影响,医院经济运营压力凸显,加强医院经济运营管理时不我待。为此,《誉方微讲堂》倾城局献,为医院管理者、财务、成本、绩效、运营、医保、物价、内审同道,搭建探讨学习交流的平台,分享您的智慧和实践经验,共探医改新业态时代医院精益运营管理高质量发展之道。


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誉方医管集团,伴随着2009年新医改诞生与成长,围绕医院精益运营管理“双核心、双工具“,专注”预算管理、DRG/DIP管理、成本核算、绩效管理”咨询软件一体化解决方案,赋能医院“开源节流提质增效”,助推医院高质量可持续发展。誉方智数医管(深圳)有限公司2019年成立,隶属誉方医管集团,集医管智慧与大数据最佳结合,专注《DRG/DIP精益运营成本管理》理论实操研究及软件研发实施,是进入DRG/DIP领域较早的公司之一,申请专利8项,软著56项,参与课题研究6项,出版《DRG/DIP精益运营管理实操手册》书籍一本,具有DIP/DRG精益运营成本绩效管理一体化解决方案,丰富的落地标杆医院案例。

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