DRGE什么公司DRG付费方式下公立医院结余分析与运营策略-上海聚慕医疗器械有限公司

来源：医管新世界

作者：烟台毓璜顶医院于婷，严波（烟台毓璜顶医院财务处负责人、高级会计师）

近年来，取消药品耗材加成、带量采购、DRG医保支付方式改革等政策不断落地，医改进入深水区。公立医院积极探索高质量发展的可行性方案，通过提质、降本、增效，减轻医院内部经济运行压力和政府的民生负担，依靠医院自身结余管理，建立可持续发展的运营之路，实现社会效益和经济效益的有机统一。公立医院在全国医疗体系中具有规模优势，作为国家医疗卫生健康事业发展的主力军，其经营状况的好坏，直接影响整体改革步伐和发展方向。2020年12月，国家卫生健康委、国家中医药管理局出台《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，为公立医院如何以公益性和医院发展战略为导向，加强内涵建设，向精细化管理要效益，以适当结余为医院维持稳定运营、积蓄发展潜能、促进医院可持续发展等指明了方向。

医院结余构成分析

在DRG付费政策下，将因住院诊疗产生的医院结余分为医疗结余和医保结余。医疗结余指医疗收入与成本之差，医保结余指DRG支付标准与医疗收入之差，医院结余为医疗结余与医保结余之和。医疗结余与医保结余的比较关系决定了医院结余的盈亏结果（表1）。

对于一所医院而言，情形1、2、3、6下，医院结余有盈余，其中情形1和2，一般出现在大型公立医院。这类医院医疗技术和运营管理水平领先，成本管控到位，资源利用充分，临床路径标准化程度高，实现了医疗结余和医保结余都盈余。情形4、5、7、8，医院结余亏损，其中情形7和8，一般出现在中小型或基层医院。这类医院接收和救治患者的能力有限，患者资源不足，选择余地较小，医院运行成本长期处于高位，相对容易进入收治并发症较多的患者会导致资源消耗过度，而不收又会造成资源闲置的恶性循环中。

医院结余形成分析

医院结余推导的过程，是分析结余形成原因，找准管控着力点和相应运营对策的过程。在DRG付费政策之下，以某患者为例，将住院医疗服务产生结余的过程拆解如下（暂不考虑超支合理分担的部分）。

1、基本公式

公式（1）：医院结余＝医疗结余＋医保结余；公式（2）：医疗结余＝医疗收入－医疗成本；医保亏损时，公式（3）：医保结余＝DRG支付标准－医疗收入；医保盈余时，公式（4）：医保结余＝（DRG支付标准－医疗收入）×R，其中R为医疗机构结余留用率。

2、推导结果

当R＝100%时，推导出公式（5）：医院结余＝DRG支付标准－医疗成本。当R＜100%，且医疗收入＞DRG支付标准（即每权重医疗费用＞费率）时，为医保亏损病例，医院结余推导公式同公式（5）。当R＜100%且医疗收入＜DRG支付标准（即每权重医疗费用＜费率）时，为医保盈余病例，推导出公式（6）：医院结余＝（1－R）×医疗收入－医疗成本＋R×支付标准。

3、结果分析

3.1 医疗机构医保结余留用率为100%。此时，医疗成本是医院可控的唯一变量，提高医疗成本的管理水平和管控力度是获取医院结余的首要及主要措施。做好项目成本管理、DRG病组成本管理和动态监管，并将项目和DRG成本测算结果作为内部资源分配、新增项目定价、收费价格调整和DRG付费标准谈判的重要依据，为医院内部精细化管理和争取外部支持打好基础。

3.2 医疗机构结余留用率低于100%。此时，医疗收入和医疗成本同为医院可控变量。一方面，医疗收入的高低直接决定了该病组医保结余的盈亏情况；另一方面，医疗收入和医疗成本相互关联，影响着医疗结余。

（1）若医疗收入高于DRG支付标准，即为医保亏损病例，医院结余的盈亏由耗费医疗成本的高低决定。当医疗成本＞DRG支付标准时，医院结余为负，即医疗盈余不足以弥补医保亏损（表1中情形4）或医疗结余和医保结余均呈亏损状态（表1中情形7和8）；当医疗成本＜DRG支付标准时，则医院结余为正，即产生的医疗盈余能够弥补医保亏损（表1中情形3）。

（2）若医疗收入低于DRG支付标准，即为医保盈余病例，此时医疗收入对医院结余的影响与医疗机构结余留用率呈负相关。医疗机构结余留用率越大，医疗收入对医院结余的影响越小。由公式（6）可得：医院结余／医疗收入＝1－医疗收入成本率＋R×(DRG支付标准／医疗收入－1)。当0＜医疗收入成本率＜1时，医疗结余为正，此时医院结余呈盈余状态（表1中情形1、2）；当1＜医疗收入成本率＜1＋R×（DRG支付标准／医疗收入－1）时，医疗结余为负，医院结余呈盈余状态，即医保盈余足以弥补医疗亏损（表1中情形6）；当医疗收入成本率＞1＋R×（DRG支付标准／医疗收入－1）时，医疗结余为负，医院结余呈亏损状态，即医保盈余不足以弥补医疗亏损（表1中情形5）。

4、运营管理关注点分析

4.1 关注医疗收入成本率。当医保基金紧张，医保盈余不能完全归医院留用时，还要关注医疗收入成本率对医院结余的影响，厘清医疗收入和医疗成本的因果关系，避免资源配置不当导致收支失衡。

4.2 关注各DRG病组的内部结构。当合理结余仅部分归医疗机构留用时，会出现每权重费用虽低于费率，但由于医保亏损金额＞医保盈余归医院留用的部分，导致病组整体呈现亏损态势的情况，所以无论开展全院层面还是科室层面的DRG盈亏分析，都需将各病组内的盈余病例和亏损病例分开来看，找准盈亏原因，为决策提供正确依据。

4.3 关注亏损病组的数量和内涵。关注医疗内涵，深入剖析亏损原因，分清是医疗成本过高导致的亏损，还是自费材料收入纳入DRG支付导致的亏损。建立起问题解决机制，为医院内部加强医疗管理和外部医保谈判做好充分准备。

4.4 重视特异性分析。特异性分析是及时发现问题、解决问题的重要手段。通过对费用消耗指数或时间消耗指数异常患者的具体分析，查摆病组中是否存在医疗不足、不符合住院指征或存在大量非必要检查检验项目的情况，不断优化临床路径，提升医疗服务质量和效率，保障患者安全。

DRG付费方式下医院规模、医疗结余、医保结余的关系

在现行DRG付费方式下，形成医院结余的医疗结余和医保结余息息相关，紧密联系。要提高医保结余就要合理减少医疗行为，而减少医疗行为直接影响医院收入规模，进而影响医疗结余。那么，公立医院如何在维护其公益性的前提下获取合理结余？首先，应提高医疗服务收入占比，以知识创造价值，增加可支配收入，形成高质量的医疗结余。其次，减少药品、耗材消耗，增加医保结余，促进医保资金的合理使用。第三，减少非必要的检查、化验收入。这是一把双刃剑，在增加医保结余的同时也会影响医疗结余的形成。

随着医改的不断深入推进，医保政策从增量向存量优化转变，医院收入规模受到限制，结余空间不断减少，部分医院存在收不抵支的现象。政策的变革使医院获取合理结余的方式从追求收入增量转为以成本控制为核心，而获取结余方式的改变，倒逼医院转变运营管理理念和管理方式，从以床位数量和医疗收入作为医院发展目标的规模意识转向精细化管理和高质量发展，重视运营能力，完善评价体系，加强内涵建设，形成合理的收入结构和有效的成本控制，保持医疗结余和医保结余的动态平衡。医院通过业务梳理、资源配置和流程再造，将医疗业务、经济运行和运营管理深度融合，不断充实精细核算、精益管理、精准施策的管理理念，促进医院提质、降本、增效，争取社会效益和经济效益的双赢局面，以合理结余保障为人民提供公益性医疗服务的可持续性。

公立医院保持适当结余、实现可持续发展的运营对策

1、转变运营管理理念和管理模式

医院应明确战略发展目标，建立适应DRG支付方式的新型运营管理体系。收入方面，以DRG评价指标为指引，通过资源配置式的全面预算管理[1]和精细化成本核算，引导病种结构和收入结构调整，促进适应医院战略目标的学科体系建设和发展，依靠人才、技术获取更多数量的高权重患者，实现可支配收入增长。质量方面，以DRG病组为管理单元，通过转变绩效考核方向，引导临床一线聚焦标准临床路径下的诊疗规范、医疗安全和治疗效果，重视质量管理和过程管理，实现医院内涵提升和高质量发展。成本方面，设置专科运营助理，通过业财融合下的精细化核算、分析和管理，提高资源配置的合理性和使用的高效性，减少非必要消耗，以合理的成本费用获取适宜的运营效率。在收入、质量、成本等措施的合力下，实现医疗结余有盈余，保障可持续发展。

2、建立科学的评价指标体系，对医院内部运营进行动态管理

在依靠规模产生效益的时代，医院大多以单一指标评价进行粗放式管理。而在DRG支付下，医院运营管理模式发生改变，评价方式也应随之变化。

公立医院绩效考核中的单一指标可以作为医院对外的主要成果展示，却无法对学科发展步伐、资源利用效率、病种结构调整、经济运行状况等进行客观、准确、综合的评价及动态管理，于是指标组合评价和评价结果修正思想迅速受到重视。CMI和DRG组数相结合，可用于评价科室业务范围和医疗技术难度；出院均次费用和每权重医疗费用相结合，可用于考核医疗服务效率和资源使用效益，以及患者接受医疗服务的性价比；病组权重和结余相结合，可用于指导病种结构调整，促进分级诊疗；科室发展能力和成本控制能力相结合，可用于决策运营管理方向和资源配置倾向。多种指标组合方式为医院提供了不同视角的管理思路，横向、纵向和与标杆比较等评价方式为医院提供了不同维度的管理视角，有利于医院提升管理效能，扩大合理结余的获取方式和途径，促进社会效益和经济效益双丰收。

3、加快智慧医院建设步伐，利用信息化手段提升管理效能

打造智慧医疗、智慧管理、智慧服务“三位一体”的智慧医院。建立知识驱动和数据驱动深度融合的智能化医疗管理体系，以大数据、云计算对临床进行业务指导、实时控制和智能预警，保障患者安全，提升医疗服务质量和资源使用效率。打造功能实用、信息共享、服务智能的智慧服务体系，改善患者就医体验，提高人民群众就医获得感。建立行政管理服务平台，第一时间获取有效的信息资源，降低管理的滞后性，同时将内部控制标准融入到系统中，降低管理风险，促进医疗业务规范有序运行。管理信息发布的系统化、智能化、无纸化和审批流程的信息化、可视化，能够解决人力传输低效率、低质量问题，提升决策效率。智慧医疗、智慧管理、智慧服务“三位一体”的智慧医院建设方案可有效促进医院实现资源共享，提升管理水平和服务效率，降低运营成本，增加合理结余空间。

4、建立数据质量管理制度，实现数据资产化管理，持续提升信息化产能

随着信息化、数字化、智能化、智慧化的IT技术在医院建设中的广泛使用，数据已从原来单纯的存储备份转变成为分析、决策、目标制定提供依据的基本要素，与人财物技并重，成为医院精细化管理和可持续发展的重要战略资源。

2021年，国家中医药管理局、国家卫生健康委联合印发《公立医院内部控制管理办法》，要求医院建立信息数据质量管理制度。医院应根据文件要求，建章立制，加强数据质量管理。一方面，通过不断修正改进以提高数据质量，形成数据治理和数据挖掘新思路，实现从数据收集到数据资源整合、再到数据资产管理的逐步升级，持续提升医院信息化产能。另一方面，在管理制度化信息化的同时，将制度指标化、指标数据化、数据标准化，提高制度的可执行性和执行的可衡量性，秉持“用数据说话，用数据管理，用数据决策”的理念，将数据循证的管理思想运用到医教研防和运营管理的方方面面，促进医疗资源转化和医疗价值增值。

5、提升流程管理能力，实现提质降本增效

流程管理的能力影响着医院的管理竞争力。在医院运营管理模式转型进程中，管理竞争力逐渐成为医院的核心竞争力，是医院能否实现管理出效益，完成高质量发展、可持续运营的重要因素。

流程管理能够促进医院战略目标实现和价值链整合，而流程优化的过程则是转变发展方向、优化资源配置、规范医疗行为、提升管理效能和运行效率的过程。服务患者方面，梳理医疗业务流程，建立临床路径等标准管理体系，根据治疗效果动态调整资源投入，减少过度医疗，实现医疗安全、治疗效果和诊疗效率的有序提升；梳理医疗服务流程，减少患者在诊室、检查室、手术室等服务过程中的等待时间，提升服务效率，缩短平均住院日。行政管理方面，梳理行政审批、科研管理、费用报销、物资申领和配送等流程中的内部控制风险点，降低风险成本，减少职能交叉重叠造成的管理冗余，提高工作效率。流程优化在保障医疗质量和安全的前提下，一方面要提高资源转化率，重视每份资源获得收益的能力；另一方面，应减少非增值作业导致的资源浪费，降低获取每份收入付出的成本。医院通过加强流程的合理性、收入的合规性和支出的必要性管理，从而获得合理结余，促进医疗事业稳步向前。

信息化系统上线的过程是将“管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化”的过程，也是流程梳理再造、数据互联共享的过程。医院应以总体战略为指引、以运营管理为抓手、以问题和结果为导向、以信息系统为辅助支撑，围绕医疗业务和管理业务的运转情况和资源配置情况，建立业务执行标准和动态调整机制，不断优化业务流程，形成PDCA螺旋上升的管理模式，实现提质降本增效、获取合理结余、保障可持续发展的总体目标。

结语

在我国健康医疗服务体系中，公立医院承担着满足人民群众基本医疗需求的主要责任和疫情防控的重要使命，其诊疗技术和救治能力深刻影响着全民健康管理水平。在新冠肺炎疫情防控常态化、财政资金紧张、医保基金压力大的环境下，公立医院依靠外部力量获得发展动力的空间变小。此时，医院必须通过精细化管理和高质量发展获取适当结余，为优化服务环境、促进人才培养、提升医疗技术提供必要保障。无论是医疗结余还是医保结余，公立医院应始终肩负社会责任，秉承取之于民、用之于民的公益性服务理念，为患者提供高质量、高性价比、高获得感的医疗服务，为医疗事业发展做出应有的贡献。

DRGE什么公司DRG付费方式下公立医院结余分析与运营策略

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