编者按：
糖尿病视网膜病变（DR）是工作年龄人群首位的致盲眼病。作为糖尿病的主要微血管并发症，DR所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生问题，DME是DR患者视力损伤的主要原因。近年来，不同的药物、不同的治疗方案、药物与手术的联合治疗等为患者提供了多样化的选择，也为临床医生制定合适的诊疗方案提出了新的挑战；我国糖尿病人群数量居世界第一，基于我国的国情和医疗卫生环境，制定DR筛查、诊断和干预指南适逢其时。为规范我国DR的临床诊疗，中华医学会眼科学分会眼底病学组、中国医师协会眼科医师分会眼底病学组与国家眼部疾病临床医学研究中心制订并发布《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）——基于循证医学修订》。眼播融媒体特邀武汉大学人民医院眼科中心陈长征教授、四川大学华西医院陆方教授和北京同仁医院眼底病首席专家魏文斌教授共同就《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）——基于循证医学修订》的发布及抗VEGF方案中所提出的T&E方案对nAMD治疗中的策略等进行详细的解析，更好地推动眼科医生及患者对指南的认识和实施。
问
糖尿病视网膜病变（DR）是工作年龄人群的首位致盲眼病，自2014年第一版我国DR诊疗指南发布至今，历经九年，DR再出重量级权威指南。怎么看待这次指南更新对我国眼科临床工作的意义？对于推动指南落地，有哪些建议？
魏文斌教授
首都医科大学附属北京同仁医院
2014年，由中华医学会眼科分会、眼底病学组以及中国医师学会眼底病专业委员会合作，联合专家共同撰写并发布了我国糖尿病视网病变的诊疗指南。经过九年的推广，这一指南在规范我国糖尿病视网膜病变的诊断和治疗方面发挥了重要作用。随着糖尿病患者人数的飞速增长，医疗水平的统一性得以确保，使患者获得标准化的诊断和治疗，从而维护了病患者的视功能，这正是该指南的重要价值所在。
九年来，科学持续发展，尤其是糖尿病视网病变的诊断和治疗技术取得了巨大进步。大量临床试验的结果不断涌现，宝贵的临床数据不断积累。基于这些不断丰富的知识和经验，为了更好地满足临床需求，有必要对DR指南进行更新。中华医学会眼科分会眼底病学组，以及中国医师协会眼医师分会眼底病专业委员会联合专家们，对糖尿病视网病变的诊疗指南进行了修订。他们吸纳了已经发布的大量临床数据，结合实际经验，依据不同证据等级，对指南进行了规范和修订。例如，在眼科影像技术的使用方面，针对高清OCT超广角眼底影像和超广角荧光血管造影等技术在糖尿病视网病变诊断中的应用，进行了分级分类治疗措施的制定，以及不同生物标志物对治疗后效果的评估等方面进行了修订。同时，在治疗方案方面，根据国内外临床真实数据和大数据证据，也进行了调整。例如，强调了早期充分治疗对于DME患者的重要性，只有在早期充分治疗的前提下，才能够更好地维护患者的视力。
此次指南的修订对未来中国糖尿病视网膜病变的规范诊断和治疗，以及全国范围内诊断治疗水平的提升，都将具有重要的指导意义。未来，我们将采取措施，通过多种途径进行解读和宣传，让全国范围内的眼科医生深入了解指南修订的重要意义和依据，从而在临床实践中更好地应用指南，提升我国DME患者的诊断和治疗水平，真正让糖尿病视网病变的患者受益，为让他们享有看得见的权利。
陆方教授
四川大学华西医院
经过九年的积淀，DR指南焕然推出全新版本。这一新版诊疗指南紧密契合疾病发展脉络的需求。九年前，糖尿病患者数量大约为9000多万，然而如今，这一数字已飙升至1.5亿人次以上。在这急速扩展的患者群体前提下，眼科医生面临重大挑战。他们需要在更多患者和更先进的检查方法的支持下，重新思考疾病诊断的认知，以及在治疗方案方面的更多选择。基于循证医学的理念，新版DR指南准确反映了疾病诊断与治疗的进展，为医生提供权威、可靠的参考。
陈长征副教授
武汉大学人民医院
全新的糖尿病视网膜病变防治指南意义深远。首先，伴随我国经济的蓬勃发展，糖尿病视网膜病变患者日益增多，且基层人群中发病率逐渐上升。然而，许多患者因缺乏足够的防治经验或是发现疾病过晚，导致治疗失去了宝贵时机，令众多中等劳动能力者失去了工作能力。为提升民众对防治指南相关基础知识的认知水平，我们迫切需要所有眼科医生积极参与学习、宣传推广。其次，经过九年的不懈探索，国际上关于糖尿病视网膜病变的新知识得以融入指南，使更多患者获得了更为有效的治疗方案。眼科医师有责任在工作中不断更新知识，以确保指南能够更广泛地得到推广和应用，为患者提供更优质的视力保护服务。
问
指南中提到关于DME的治疗，抗VEGF药物已成为一线治疗方案且强调了早期强化负荷治疗，怎么看待早期强化负荷治疗的重要性以及早期的水肿控制对于DME治疗的作用？
魏文斌教授
通过临床实践、长期临床试验观察以及真实案例，我们深刻认识到疾病的早期控制和治疗对于康复具有至关重要的作用。在水肿发生的早期阶段，视细胞受损较轻，且处于可逆状态。若未能得到及时有效地治疗，视网膜微环境受到破坏，视细胞功能逐渐受损。OCT检查能显示关键结构如外界膜、椭圆体带以及视细胞外结等可能发生病理性变化，此后即便黄斑水肿消退，视功能的恢复亦会受到限制。因此，早期治疗有助于打破这种恶性循环，同时有效控制VEGF和炎症，从而中断这一恶性循环，使医师能够以最短的时间内使水肿减退，视功能恢复，实现长期的视功能稳定。
其次，初期治疗必须保证足量给药，这一观点也得到了临床数据的进一步验证。无论从经济角度还是患者长期康复角度来看，早期足量给药都被证实对长期预后至关重要。因此，本次指南强调了早期强化治疗，建议进行5-6次早期足量给药，以获得显著的康复效果。对于糖尿病视网膜病变而言，早期治疗和足量治疗成为确保患者长时间视力稳定的重要手段。
DME是DR（糖尿病视网膜病变）的严重并发症，很多患者的视力下降或失明问题源于DME的存在。过去，由于缺乏有效的治疗方法，患者常常对治疗感到失望。然而，随着抗VEGF药物的问世，医生和患者现在有了强有力的武器来应对DME。在DME负荷期，加强治疗对于患者的视力恢复、预后、遵从治疗和长期管理来说都具有重要意义。负荷期后，如何维持已经恢复的视力，让患者获益更多，一直是眼科专家们努力追求的目标。因此，选择合适的治疗方案应遵循循证医学研究和临床实践指南的建议和推荐意见。
关于抗VEGF药物的早期强化治疗，指南提出，对于中心视力下降的CI-DME患者，早期、强化抗VEGF药物负荷治疗（进行5-6次）至关重要。特别是，关于艾力雅（一种抗VEGF药物）在迅速减轻水肿方面的经验，告诉我们早期进行足量的组合治疗对于患者未来视力的迅速提升以及长期稳定状态的维持具有显著帮助。
陈长征副教授
问
指南中在nAMD抗VEGF方案选择方面提出T&E方案相较于 PRN 方案有一定的获益，如何看待T&E这种个体化的主动给药方案对于延长治疗间隔，更好管理患者方面的帮助？
陆方教授
nAMD的抗VEGF治疗经历了两个阶段，从最早的每月注射一次到后来的PRN（按需治疗）方案。每月一次地注射过多，虽然可以产生治疗效果，但同时也带来了治疗经济负担。而当患者病情反复加重，转入PRN治疗时，治疗的不足也给患者带来了焦虑。单一地治疗方案选择最终可能导致治疗失败。
T&E（Treat and Extend）方案是目前在保持药物疗效的基础上最优的策略。它在疾病没有出现加重或疾病没有完全治愈但有好转趋势时，延长治疗间隔，以个体化的方式进行治疗。这样既能持续治疗患者疾病，又避免了PRN方案可能带来的过度治疗。在疾病稳定时，仍然保持延长治疗间隔，而不是停止治疗，这两个要素在T&E方案中得以充分体现。
T&E方案可以视为一种“未雨绸缪”的策略，在确保患者长期视力受益的前提下，通过个性化的方案调整治疗间隔，减轻了患者的治疗负担。相比之下，PRN方案则像是“亡羊补牢”，尽管避免了过度治疗，但存在治疗不足的风险，而且每月的随访也给患者和医院带来了额外的负担。
专家简历
魏文斌教授
· 首都医科大学附属北京同仁医院副院长
· 眼科学院副院长
· 博士生导师
· 知名眼底病专家
· 国家卫生计生委突出贡献中青年专家，享受国务院政府津贴
· 白求恩奖章获得者
· 全国医德楷模荣誉称号获得者
· 中央保健会诊专家
· 入选首批国家级和北京市新世纪“百千万”人才工程
· 国家万人计划工程首批领军人才
陆方教授
· 四川大学华西医院眼科副主任、主任医师、教授、博士生导师
· 专业：眼底病，神经眼科
· 中华医学会神经眼科学组委员
· 中华医师协会眼科分会眼底病学组委员
· 中华⼥医师学会眼科专委会常委
· 中华医学会⼉科分会眼科学组委员
· 四川省医学会眼科分会副主任委员
· 四川省⽼年医学会眼科分会副主任委员
· 中国⽼年学和⽼年医学学会眼科学分会副主任委员
· 中国研究型医院学会神经眼科专业委员会常委
· 中国妇幼保健协会⼉童眼保健分 会专家指导组成员
· 中华眼底病杂志编辑部主任/副总编辑
陈长征副教授
· 医学博士、副教授、主任医师、博士生导师
· 现任武汉大学人民医院眼科中心主任
· 中国医师协会眼科医师分会常委
· 中国医师协会眼科分会神经眼科专业委员会副主任委员
· 中华医学会眼科分会神经眼科学组委员
· 中国微循环学会眼微循环专业委员会委员
· 海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会黄斑病学组及视网膜血管病学组委员
· 湖北省医师协会眼科医师分会主任委员
· 湖北省医学会眼科分会副主任委员
· 湖北省高级专家协会委员
· 《中华眼底病杂志》编委
· 《中华眼视光杂志》编委。
· 在《Ophthalmology》《Retina》等国际顶尖眼科杂志发表SCI论文二十余篇，发表国内核心期刊论文百余篇，主编专业著作4部，主持国家自然科学基金3项。获湖北省“科技进步奖”二等奖三等奖各一项、武汉市“科技进步奖”二等奖三等奖各一项、华夏科技进步奖一项。
