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通信作者：秦仁义教授
李诗真医生
【引用本文】李诗真，秦仁义. 胰腺手术中自体组织的应用[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(7):757-761.
胰腺手术中自体组织的应用
李诗真，秦仁义
中国实用外科杂志,2023,43(7):757-761
摘要
胰腺手术难度大，术后并发症发生率高，对病人生活质量影响大。自体组织在胰腺手术中被广泛运用，对降低胰腺术后并发症发生率和提高病人生活质量具有重要意义。自体组织在胰腺手术中的运用主要包括自体血管移植、韧带及网膜的应用和自体胰岛细胞移植等。血管重建过程中自体组织被认为是首选的血管移植物，但目前关于最佳移植物选择尚未达成共识。肝圆韧带、大网膜的应用和胰体尾切除术中胰腺残端后腹膜化可在一定程度上降低术后并发症发生率，但仍存争议。自体胰岛细胞移植在改善病人术后血糖控制和术后生活质量方面发挥了积极作用。但关于自体组织应用的研究多为单中心回顾性研究，未来需要多中心、大样本量的前瞻性研究证实其价值。
通信作者：秦仁义，E-mail: ryqin@tjh.tjmu.edu.cn
胰腺手术中应用自体组织是指使用病人自身组织进行移植和修复，以提高胰腺手术的安全性和病人术后生活质量。目前，胰腺手术自体组织应用主要包括以下几方面［1-5］：（1）胰腺术中自体血管移植。（2）自体组织对胰腺残端和吻合口的包裹和修复。（3）胰腺术中自体胰岛细胞移植（islet cell auto transplantation，IAT）。本文总结自体组织在胰腺手术中的应用及相关研究，分析术中应用自体组织在围手术期及远期预后方面的价值，为开展相关研究提供思路。
1 自体组织在胰腺术中血管移植的应用
约70%的胰腺癌病人在确诊时已处于肿瘤晚期而丧失手术机会。而肿瘤对胰腺周围重要血管的侵犯是影响根治性切除肿瘤的重要因素之一［6］。随着新辅助治疗的普及，联合血管切除重建的胰腺手术占比逐渐增高。但动静脉血管切除长度>3 cm时，往往无法吻合而需要进行血管移植［7-8］。目前，对于动脉切除重建是否有临床意义仍存在争议，但联合静脉切除已成为较晚期胰腺肿瘤的规范外科治疗策略。研究表明，胰腺静脉切除和移植能显著提高肿瘤的根治性切除率，而且其与标准胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的并发症发生率和病死率差异无统计学意义［9］。在血管移植过程中最受关注的静脉重建材料包括合成移植物、同种异体移植物和自体移植物。自体移植物主要包括自体静脉（髂外静脉、大隐静脉、颈内静脉、左肾静脉等）和肝圆韧带（ligamentum teres hepatis）等。
1.1 自体静脉 2020年，Labori等［10］对胰腺术中肠系膜上静脉及门静脉的最佳移植物的研究进行系统综述，结果表明，使用合成移植物的早期和整体血栓发生率分别为7.5%、22.2%，使用自体静脉移植物的发生率为5.6%、11.7%。可见，后者的血栓形成发生率相对更低，具有更广的临床应用前景。Terasaki等［11］对比髂外静脉血管移植与血管端端吻合病人的术后生存率，差异无统计学意义（2年：32.0% vs. 24.5%；5年：10.0% vs. 13.7%，P>0.05）。然而，髂外静脉移植病人术后存在发生下肢循环障碍的风险。Hirono等［12］报道的10例髂外静脉移植病人中，3例（30%）病人术后出现腿部水肿，1例死于骨筋膜室综合征。而颈内静脉移植病人未发生此类并发症，是一种安全有效的移植物。大隐静脉及颈内静脉作为移植血管时，二者在血栓形成发生率和病死率等方面差异无统计学意义［13］。左肾静脉作为移植血管时获取简单，无需新的手术切口获取，且远期对肾功能无不良影响；与对照组相比，术后3个月肾功能损伤发生率为［18.1%（2/11） vs. 15.2%（5/33），P=0.990］［14］。
1.2 肝圆韧带 在胎儿时期，脐静脉分为左右两支，通过母体为胎儿输送氧气和营养物质。胎儿出生后的第1周内脐静脉逐渐退化闭锁，其中左脐静脉闭锁退化形成肝圆韧带。肝圆韧带与门静脉之间存在的潜在腔道可通过人工再通实现自体血管移植［15］。在联合静脉切除的胰腺手术中，血管重建是关键步骤之一，而重建后血栓形成是影响预后的主要因素。依据血流动力学理论，如移植血管与宿主血管管径不匹配，改变血流状态后易导致血栓形成。肝圆韧带人工再通后与门静脉管径相近，降低了管径不匹配所带来的影响。此外，肝圆韧带是由血管组织退化闭锁而形成，其与门静脉在生物力学特性上相似，且术中取材简单，故在理论上具有临床应用前景［16］。但目前相关报道例数有限，有待进一步研究确认其应用效果。
2 自体组织在减少胰腺术后并发症方面的应用
2.1 大网膜 大网膜是一种结缔组织器官，常被用于各种腹部手术的创面和吻合口，具有包裹保护、抗感染、再生血管等作用［17］。大网膜通过填塞手术创面，起到生理屏障作用，隔绝吻合口或血管与感染腐蚀性液体接触，从而起到保护作用。此外，大网膜内含大量的血管和淋巴系统，具有强大的吸收及吞噬周围细菌的作用。其与创面接触，促进成纤维细胞形成，在周围组织纤维化后限制感染灶或有毒有害物质的扩散，并且促进成纤维细胞分泌生长因子和营养基质，从而促进吻合口新生组织的形成［18］。
自Maeda等［19］首次提出将大网膜衬垫于胰肠吻合口后方以减少胰腺术后并发症发生以来，陆续开展了多项研究探讨大网膜在胰腺手术中的作用。部分研究认为，通过在术区填塞大网膜，可以覆盖创面并保护周围血管，从而降低胰瘘腐蚀出血的风险。大网膜的再生血管作用可改善吻合口血供，修复吻合口漏，降低胰瘘发生率。文献报道数据显示，大网膜覆盖后的胰瘘发生率约降低50%（5%~10% vs. 10%~20%，P<0.05）［20-24］。此外，一些学者认为在PD术中使用大网膜垫技术可以使右侧术区抬高，在重力作用下胰液或积液将流向无血管区域，减少了胰瘘引起的继发性损伤。与无大网膜垫组相比，应用大网膜后术后迟发性出血发生率降低（0.8% vs. 11.6%，P<0.05），胰肠吻合口侧引流管拔管时间更早（7 d vs. 10 d，P<0.05）［20］。但也有研究认为，大网膜包裹影响引流效果，且易发生网膜源性感染而不能降低术后胰瘘发生率［19,25］。目前，对于大网膜在降低胰腺术后并发症发生率方面仍需要更多高质量研究证实。
须注意，术中应沿着胃壁离断胃结肠韧带，保留胃大弯侧动脉弓，从而保证大网膜血供，以免网膜组织发生缺血坏死后继发腹腔感染，影响吻合口愈合而增加胰瘘发生率［26］。在胰腺手术中，通过腹腔镜完成网膜衬垫技术难度高于开放手术，主要原因是大网膜脂肪含量高，牵拉过程中易发生撕脱出血，且胰肠吻合口后方空间狭小，操作难度大［27］。有研究提出，在移除标本后，可以扩大结肠系膜开口至结肠中血管，并在系膜孔较小且位于结肠中动脉右侧时，可于根部离断结肠中血管，并不影响结肠血供，反而有利于扩大操作空间［21］。
2.2 肝圆韧带 肝圆韧带血供丰富，主要由肝右动脉和附脐静脉供血，周围的腹膜和腱膜下段周围血管也参与供血，故不易发生缺血坏死［28］。其表面被覆浆膜，具有光滑、质韧、弹性好以及耐腐蚀的特点，可以在一定程度上预防胰瘘和术后腐蚀出血的发生。
研究表明，PD术中胰腺断端胰管靠近胰腺背侧，背侧胰腺实质相对较少，因此在吻合过程中更易发生缝线切割伤，导致后壁胰瘘的发生［29］。肝圆韧带可以增加背侧实质的厚度，使吻合口更牢固可靠。此外，只要胰腺组织上存在缝合针孔，就有可能发生胰瘘，但一些细小的针孔随着组织的愈合，可在术后3~5 d基本闭合。肝圆韧带覆盖胰肠吻合口后可以相对封闭这些针孔，故可预防胰瘘的发生，其胰瘘发生率较未覆盖肝圆韧带组明显降低（17.6% vs. 45.7%，P=0.049），术后引流管拔除时间明显缩短［（13.9±5.5）d vs. （22.4±11.0）d，P=0.049］［30］。在胰腺部分切除术中肝圆韧带覆盖胰腺创面虽不能降低术后胰瘘的发生率，但可以减轻胰瘘的严重程度［31］。
发生胰瘘后，胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）残端或肝动脉将被胰液或局部炎症腐蚀，形成假性动脉瘤而导致出血。文献报道，胰瘘和胆瘘所致的局部感染是迟发性出血的主要危险因素，66%的迟发性出血与内脏动脉或GDA的腐蚀有关［32］。与肝圆韧带包裹吻合口机制类似，利用肝圆韧带包裹GDA残端能隔绝残端与胰液的接触，在一定程度上减轻胰液对血管的腐蚀，进而减少术后出血的发生（0 vs. 5.5%，P=0.02）［33］。
2.3 胰体尾切除术中胰腺残端后腹膜化 胰腺残端后腹膜化是指使用后腹膜组织覆盖胰腺残端，最初用于内镜手术，之后逐渐应用于开放手术。这种方法有助于预防吻合口漏继发的腹膜炎。研究表明，在盆腔器官脱垂手术及根治性膀胱切除术中，后腹膜化这一技术具有潜在优势［34-35］。胰腺是后腹膜器官，但在胰体尾切除术（distal pancreatectomy，DP）后胰腺残端游离于腹腔而成为腹腔内器官，笔者在临床实践中发现将胰腺残端后腹膜化可明显降低术后胰瘘和感染的发生率。
胰腺残端后腹膜化步骤如下：在离断胰腺、电凝止血和缝合加固胰腺残端后，将胰腺残端的被膜与已切开的后腹膜间断“U”型缝合3~4针，将游离的胰腺残端包埋在后腹膜内，并在胰腺残端处放置引流管。即使发生胰瘘，胰液可从引流管内引出，防止胰液向周围扩散和腐蚀组织。腹腔镜的放大作用和特殊视角有利于分辨各种组织结构，也更易实现胰腺残端的后腹膜化。笔者中心数据分析显示，后腹膜化可显著降低DP术后胰瘘的发生率（10.5% vs. 31.6%，P=0.047），缩短术后引流时间［10（8~13）d vs. 13（10~18）d，P=0.005］，但延长了手术时间［（252.5±49.9）min vs. （235.8±54.9）min，P=0.070］。目前仍无胰腺残端后腹膜化相关前瞻性研究，仍需进一步开展临床试验。
综上所述，无论是利用肝圆韧带、大网膜，还是胰腺残端后腹膜化，均是为了限制胰液的流动空间，从而在一定程度上封闭胰液漏口或隔离血管残端，以降低术后并发症的发生率和严重程度。
3 自体组织在改善胰腺手术后病人生活质量方面的应用
术后生活质量涵盖了客观评估和病人对自身生理、心理和社会功能等方面的主观感受［36-37］。不仅包括身体健康的评估，还包括情感、工作、文化、家庭、社会交往、经济、认知等一系列状况的评估。胰腺手术后胰腺内分泌功能下降，特别是血糖调节功能差是影响术后生活质量的主要因素之一［38］。为了改善病人术后调节血糖能力，IAT技术应运而生。IAT是指将切除的胰腺组织消化、分离、纯化，收集正常胰岛细胞，将其输入病人门静脉。25%~50%的病人经IAT治疗后可实现胰岛素独立，尤其是儿童病人［39-43］。虽然病人不需要使用胰岛素的成功率可能随着时间的推移而下降，但大多数病人在可接受的胰岛素剂量下，几乎可以稳定地控制血糖水平，为病人提供了更好的社交、工作和学习生活，改善了术后生活质量。
综上所述， 外科医师不断尝试新技术来改善胰腺手术的围手术期结果和远期预后，其中自体组织的应用经济实用，且易被病人接受。血管重建过程中自体组织被认为是首选的血管移植物，但目前关于最佳移植物选择尚未达成共识。肝圆韧带、大网膜的应用和DP术中胰腺残端后腹膜化可在一定程度上降低术后并发症发生率，但仍存争议。IAT在改善病人术后血糖控制和术后生活质量方面发挥了积极作用。然而，目前关于自体组织应用的研究多为单中心回顾性研究，未来需要多中心、大样本量的前瞻性研究证实其价值。
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（2023-06-12收稿）
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