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林国乐教授
【引用本文】林国乐，李干斌. 腹腔镜右半结肠癌手术腔内吻合操作要点[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(10):1136-1139.
腹腔镜右半结肠癌手术腔内
吻合操作要点
林国乐，李干斌
中国实用外科杂志,2023,43(10):1136-1139
摘要
消化道重建是右半结肠癌手术的关键之处。在完全腹腔镜背景下，腔内吻合更加符合微创化、疼痛和不适感更轻、术后恢复更快的加速康复外科理念，可能会成为腹腔镜右半结肠癌手术的首选吻合方式。在吻合过程中，需注意“点-线-面”的有机统一，即以戳口处为点，吻合钉为线，横结肠及回肠并行排列构成面，点在线上，线在面上，完成高质量的吻合。
基金项目：中央高水平医院临床科研专项（No.2022-PUMCH-C-005）
作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730
通信作者：林国乐，E-mail：linguole@126.com
右半结肠癌手术因解剖变异复杂、毗邻器官多等特点，是目前结肠癌手术的热点和难点［1-2］。随着微创理念及技术的普及，遵循完整结肠系膜切除（CME）原则，实施血管根部离断、D3淋巴结清扫已成为治疗右半结肠癌的规范术式［3］。在大量临床研究和循证医学证据支持下，右半结肠癌手术也经历了从开放、腹腔镜辅助到全腹腔镜和机器人手术的转变，而且完全腹腔镜手术比例逐年增高［1］。消化道重建是右半结肠癌手术的关键之处，可分为腔内和腔外吻合两种方式，根据肠管蠕动方向，也可分为顺蠕动和逆蠕动两种类型，而顺蠕动侧侧吻合（Overlap吻合）是最常用的腔内吻合方式［1,4-5］。随着腹腔镜操作技术提高，以及吻合器械、缝合材料、3D腹腔镜等材料设备的广泛应用，完全腹腔镜下消化道重建的安全性逐渐提高，其难度也逐渐降低［6］。本文将重点介绍完全腹腔镜手术腔内吻合的操作技巧与要点。
1 右半结肠癌手术入路
（1）中间入路：中间入路是右半结肠癌手术的主要入路，以血管为导向，先解剖回结肠血管及肠系膜上血管，将右半结肠及其系膜向外侧翻起，最后处理右结肠旁沟和胃结肠韧带，该入路首先结扎离断血管，更符合“无瘤原则”［7］。（2）头侧入路：沿着胃大弯中点横行切开大网膜后进入网膜囊，在幽门下区分离横结肠系膜前叶，解剖并离断胃结肠干及结肠中血管，以肠系膜下静脉为导向自上而下解剖，清扫血管根部淋巴结，由内向外拓展右结肠后间隙，游离整个结肠及其系膜［5,8］。（3）外侧或尾侧入路：开放手术常用，需先拓展右结肠后间隙，向上游离至十二指肠下缘，向右侧拓展分离至肾前筋膜，完成右半结肠及其系膜的游离。外侧或尾侧入路较适合初学者，学习曲线短，层面解剖清晰，可避免副损伤［9］。（4）混合入路：并非以某单一入路为规范化术式，需根据术中情况、术者中心经验及自身习惯等灵活选择。笔者认为，若某一入路操作困难，可转换思路，改变方向，尝试从外侧或头侧进行分离，由易到难，由简到繁［4-5］。
尽管手术入路复杂多样，但消化道重建仍是关乎手术成败的关键性步骤，应遵循两个基本原则：一是保证吻合的安全性和有效性，降低或避免吻合口相关并发症的风险；二是兼顾术中实际情况，优先选择创伤小、术后疼痛轻、有利于快速康复的吻合方式［10］。
2 腔内吻合的操作要点与优缺点分析
消化道重建的两种吻合方式中，腔外吻合在直视下操作，主要有回肠-横结肠的侧侧、端侧和端端3种吻合方法，以前两者应用较多［10］。腔内吻合则完全在腹腔镜下完成，优势明显，以回肠-横结肠的侧侧吻合为主，根据肠管蠕动方向，又分为顺蠕动和逆蠕动两种吻合方式［11-12］。
2.1 腔内吻合操作要点
2.1.1 顺蠕动腔内侧侧吻合 术者多采取左侧站位，结肠戳口位置一般选择在距离断端6~8 cm处（图1a），若初学者无法准确把握，可将一6~8 cm长的丝线放入腹腔作为参考，熟练者也可根据双极钳或肠钳的张口距离（2 cm）来测量；回肠断端的戳口位置在不同中心也存在较大差异，多在距离回肠断端3 cm处做戳口［3］。笔者中心经验是：在术中由助手负责提起回肠断端的一角并展平，以此为中心使用超声刀切开肠壁0.5~1.0 cm，置入直线切割闭合器完成吻合。
吻合器置入的角度和位置关乎吻合成败。目前，临床中多采用60 mm吻合钉，故在行侧侧吻合时需选择适宜的戳口位置。术者的左手和助手的右手相互配合，使横结肠与回肠侧向平行排列，遵循系膜侧与系膜侧相对的原则，分别经戳口处将吻合器插入横结肠和回肠，再次调整肠管位置，避免将肠周系膜及脂肪组织打入吻合口内，影响吻合效果。笔者认为，在吻合过程中，需注意“点-线-面”的有机统一，即以戳口处为点，吻合钉为线，横结肠及回肠并行排列构成面，点在线上，线在面上，从而完成高质量的吻合（图1b）。
可选择手工缝合或吻合器闭合共同开口。采用可吸收线单层或双层缝合，多连续缝合。为避免术后发生吻合口狭窄，一般采取与肠管长轴垂直的方向进行缝合，缝合时注意浆膜与浆膜层对齐，建议双层缝合，首先是全层的连续缝合，再进行浆肌层的包埋，笔者通常选择15 cm或20 cm的3-0倒刺线，在全层连续缝合结束后再进行浆肌层包埋缝合（图1c、d），这可在一定程度上缩短消化道重建时间。在处理共同开口两端时，一般需通过荷包缝合或间断内翻缝合的方法，将两端进行包埋。腹腔镜下手工缝合尤其考验基本功和熟练度，需把握好针间距，进针出针需精准无误，避免缝合过程中出现副损伤。
吻合器闭合共同开口时，通常按照与肠管长轴垂直的方向，可选择丝线或可吸收缝线全层缝合3~4针，由助手和术者的左手分别提起共同开头的两端，并调整至最适宜吻合的位置和角度，通过12 mm trocar孔放入直线切割闭合器，紧贴共同开口下缘进行闭合，切缘可先通过双极钳进行止血。使用吻合器闭合对于术者的腹腔镜操作以及吻合器放置的角度和位置的把控有极高要求，过低可能导致吻合口狭窄，而吻合口位置过高则可能出现吻合不完整或失败等情况。手工缝合和吻合器闭合这两种方式各有利弊，需综合考虑多种因素谨慎选择。笔者认为，在操作熟练的情况下，更倾向于手工缝合。
2.1.2 逆蠕动腔内侧侧吻合 右半结肠及其系膜的离断、血管处理、系膜裁剪及肠管离断步骤同顺蠕动腔内吻合。首先，将横结肠和回肠断端并列摆放，两断端相对排列，并分别在两断端约1 cm处使用超声刀切开，然后置入直线切割闭合器完成吻合。吻合结束后多采用闭合器闭合断端。
逆蠕动侧侧吻合亦称“π” 或“T”形吻合，小肠的蠕动方向与结肠相反。与顺蠕动侧侧吻合原理相同，保证吻合安全的前提是确保吻合口的张力与血供。须根据系膜血管位置和肠管血运情况选择合理的戳口位置，注意小肠与结肠对系膜侧相对，避免夹入脂肪组织。可在离断肿瘤后进行侧侧吻合，也可先进行侧侧吻合再离断肿瘤，具体应依据术中实际情况和术者习惯灵活选择［12］。
2.2 腔内吻合的优缺点分析 研究结果表明，与腔外吻合相比，腔内吻合在术后总并发症和吻合口漏发生率方面差异无统计学意义［13-14］。其优势主要体现在：腔内吻合增加了清扫淋巴结数目，避免因过度牵拉肠管所造成的肠功能麻痹等问题，促进术后早期肠功能恢复［14］。Zhong等［15］的一项纳入370例行右半结肠或横结肠根治术病人的回顾性研究发现，腔内吻合组的远切缘长度及清扫淋巴结数目均优于腔外吻合组，切口长度则明显短于腔外吻合组，这进一步佐证了腔内吻合的微创优势和潜在的根治性效果。此外，在肠功能恢复时间［2.0（2.0~3.0）d vs. 3.0（2.0~5.0）d，P=0.034］和术后住院时间［6.0（5.0~15.0）d vs. 7.0（4.0~19.0）d，P=0.039］方面，腔内吻合也更具优势。腔内吻合的腹壁切口更小，兼具微创和美观双重优势，切口相关并发症发生率也较低，切口只受肿瘤大小影响，可避免因系膜长度、肿瘤部位、肥胖、腹壁肥厚等因素导致的切口延长［11,14,16］。
当然，腔内吻合也存在一定弊端。（1）延长手术时间。这主要体现在缝合共同开口上，此类情况可通过提高腹腔镜下操作技术得以改善。（2）在应用直线切割闭合器时，吻合口长度较难控制，可能造成吻合口狭窄。此外，笔者中心小样本量的回顾性研究结果显示，腔内吻合可能增加切口感染发生率，增加腹腔感染风险，且与术后发生吻合口漏具有相关性［13,17］。
尽管目前尚缺乏充分证据支持哪种吻合方式为最优选择，笔者认为，手术微创化是大势所趋，改进并优化手术器械，精进并提升手术技术，腔内吻合可能成为腹腔镜右半结肠癌手术的首选吻合方式。
3 腔内吻合新进展
3.1 重叠三角吻合 重叠三角吻合属于顺蠕动侧侧吻合的一种类型，其借鉴了胃癌手术中的三角吻合技术，基本操作并无特殊，主要是在共同开口的处理上，即：在距回盲部15 cm处和横结肠中段预切除肠管处进行裸化，并切断末端回肠和横结肠，将两侧肠管重叠摆放，分别于近侧断端对系膜缘闭合处及相对应位置的远端结肠对系膜侧做1 cm切口，将直线切割闭合器分别置入回肠及横结肠腔内进行吻合，两侧肠管共同开口缝合2针固定并作为牵引线，后用60 mm直线切割闭合器闭合共同开口，完成腹腔镜下重叠式三角吻合［18］。该吻合方式耗费的肠管和系膜更少，可进一步降低吻合口张力，改善血供［19］。但其确切疗效仍需进一步研究证实。
3.2 机器人辅助手术腔内吻合 机器人辅助右半结肠癌根治术及全腹腔镜下消化道重建也逐渐成为发展方向之一［18,20］。机器人辅助消化道重建与腹腔镜手术类似，可采用回肠-横结肠的顺蠕动或“π”形侧侧吻合，后者是在常规侧侧吻合的基础上，兼顾了吻合口的张力和血供两个因素，具有一定临床应用价值，可能避开传统吻合的不同程度缺血区，较适用于回肠-横结肠管径差距较大者［8］。
3.3 经自然腔道手术腔内吻合 经自然腔道取标本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）手术是借助微创平台，采取经直肠、阴道等自然腔道取标本的手术方式，可在不影响手术根治性的前提下，减少创伤，更加微创，加速康复［21］。Xiao等［22］提出了经阴道腹腔镜下右半结肠癌根治术（NOTES），利用自然腔道进行手术操作，与NOSES相比，腹部无切口，更加符合微创理念，但该术式的近期疗效和肿瘤学结局仍需进一步研究证实。尽管手术方式存在较大差异，但消化道重建方式和技巧与常规腹腔镜手术原理相通，最重要的原则仍然是在保证张力和血供的前提下，成功完成消化道重建。
综上所述，在完全腹腔镜背景下，腔内吻合比较符合更加微创化、更轻疼痛和不适感、更快术后恢复的加速康复外科理念，可能成为腹腔镜右半结肠癌手术的首选吻合方式。由张忠涛等牵头的国际多中心随机对照研究（COLOR Ⅳ研究）正在进行中，该研究主要比较腔内吻合与腔外吻合的临床安全性及疗效，期待该研究为完全腹腔镜腔内吻合提供高级别证据支持。
参考文献
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（2023-09-04收稿）
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