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朱甲明 教授
【引用本文】朱甲明，孙景旭，王 鑫，等. 腹腔镜胃癌手术中高位食管离断双肌瓣吻合技术要点[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(9):1002-1005.
腹腔镜胃癌手术中高位食管离断
双肌瓣吻合技术要点
朱甲明，孙景旭，王 鑫，郭彭涛，那 迪
中国实用外科杂志,2023,43(9):1002-1005
摘要
腹腔镜下双肌瓣吻合是近端胃切除消化道重建的方法之一，其利用吻合口两侧胃壁肌瓣包裹食管-胃吻合口，可压迫人工胃底以实现抗反流的目的。经过长期的探索和改进，双肌瓣吻合所重建的吻合口结构已经与自然贲门的功能接近。双肌瓣吻合技术在高位食管离断病例中的应用目前已被认为是较理想的消化道重建方式，病人术后营养状态较好，且吻合口漏、严重反流等并发症发生率较低。但其操作较为复杂，尤其在全腹腔镜下进行重建，对于腹腔镜操作初学者可能较为困难，且容易引起吻合口狭窄等并发症。随着操作方法和流程的规范化和程序化，该吻合方式仍有较大的推广和普及空间。目前有关高位食管离断双肌瓣吻合的临床研究仍然较少，且多以单中心或回顾性研究为主。期待未来对其进行更多的大型、多中心、前瞻性研究，以提供更多循证医学证据。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.8210103662）；辽宁省自然科学基金项目（No.2021-YGJC-04）
作者单位：中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科 胃肠肿瘤精准诊疗教育部重点实验室（中国医科大学），辽宁沈阳110001
通信作者：朱甲明，E-mail：zhujiaming75@sina.com
随着早期诊断和筛查技术的进步，胃癌发病率在世界范围内呈整体下降，但在包括我国在内的东亚各国，胃上部癌及食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率却均呈逐年上升趋势［1-3］。目前，胃癌的整体治疗原则仍然是以手术为主的综合治疗，在保证肿瘤根治的基础上，尽可能保留胃正常结构和功能以改善病人术后生活质量成为目前研究的热点。腹腔镜下双肌瓣吻合是近端胃切除消化道重建的方法之一，其利用吻合口两侧胃壁肌瓣包括食管-胃吻合口，可压迫人工胃底以实现抗反流的目的。本文就腹腔镜胃癌手术中高位食管离断双肌瓣吻合作一总结。
1 近端胃癌外科治疗现状
对于AEG的外科治疗，Siewert Ⅰ型和Ⅲ型的手术方式较为明确，《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018版）》推荐Siewert Ⅰ型经右胸入路，Siewert Ⅲ型经腹膈肌食管裂孔入路（TH入路），而Siewert Ⅱ型的手术入路仍然存在争议［4］。对于肿瘤侵犯食管位置较高的Siewert Ⅱ型AEG，根据外科医生的专业，可选择经胸、经腹或胸腹联合的方式实施手术切除。对于胃肠外科医生，经胸腹联合手术可以清扫上、下纵隔淋巴结及部分腹部淋巴结，达到广泛的淋巴结清扫的目的，同时操作空间较大可保证上下切缘充分，可行性较高。但经胸腔手术也存在手术时间较、出血量较多、创伤较大的问题，同时位于胸腔位置较高的吻合口一旦发生吻合口漏或出血，将可能危及生命［4-5］。经腹腔膈肌食管裂孔进行高位食管离断后消化道重建可以在充分清扫远端胃周淋巴结的同时，避免胸腔切口引起的胸腔并发症，还可通过低位食管吻合降低吻合口漏的发生率，且利于胃肠外科医生利用腹腔镜实现微创手术［6-8］。但也同时存在下纵隔淋巴结清扫困难、手术难度较大、术后食管反流等问题。《Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）》推荐对于Siewert Ⅱ型AEG，腹腔镜经膈肌食管裂孔入路行下纵隔淋巴结清扫在丰富腹腔镜手术经验的术者实施下安全可行［9］。
对于胃上部癌和部分AEG，临床上一般较多采用全胃切除术进行治疗，其优势在于：（1）可对远端胃周围淋巴结进行彻底清扫。（2）可避免近端胃切除术后较为严重的反流发生。但全胃切除术亦存在术后消化及营养代谢状态异常、碱性反流等问题，尤其体现在偏早期、术后生存时间较长的病人中［10-11］。同时，对于需要进行高位食管离断的病人，进行消化道重建时往往需要对待吻合的小肠系膜进行松解，必要时还需对小肠主要血管弓进行离断，如操作不当或病人血管变异，则可能影响小肠血运，引起吻合口血运不足，最终导致吻合口漏等严重术后并发症［12］。
近些年的研究结果证实，近端胃切除术适用于早期胃上部癌和直径≤ 4 cm的早期AEG［13］。也有研究结果表明，对于进展期胃上部癌及Siewert Ⅱ型AEG亦可采用近端胃切除进行治疗［14-15］。近端胃切除术可以保留部分胃的结构和功能，但由于食管下段括约肌、His角等具有抗反流功能的生理结构破坏以及术式上抗反流的要求，往往导致病人需要面对胃食管反流或吻合口狭窄的影响。随着抗反流功能的近端胃切除术式的发展，近端胃切除术目前已可达到既保留部分胃的功能又可减轻严重反流的治疗效果。食管胃吻合是近端胃切除后消化道重建比较常用的方式，随术式的改良与创新，从最开始的食管胃后壁吻合，逐步发展出食管胃前壁吻合、间置空肠吻合、双通道吻合等吻合方法，其中食管胃前壁吻合还发展出食管-管胃吻合、食管胃侧壁吻合（SOFY）以及双肌瓣吻合等改良术式［16-19］。
目前，有关各种近端胃切除后消化道重建方式的优缺点及应用效果争议较大，且缺少相关大型临床研究提供高强度的循证医学证据。笔者团队在处置近端胃切除高位食管离断的病人常采用的消化道重建方式主要以食管-管胃吻合、SOFY以及双肌瓣吻合为主。食管-管胃吻合首次由Shiraishi等［20］提出并进一步改良，该术式将残胃制作成管状，可在残胃的顶端形成类似胃底的结构，从而一定程度上减少反流的发生。同时，残胃可以制备成较为狭长的管状，对于有高位食管离断要求的病例，术者可操作空间更大且吻合过程更为方便。但管胃吻合在制备过程中需要使用较多的闭合器，相对费用更高，且使用闭合器制作的共同开口较大，抗反流效果一般［16］。SOFY吻合最初由Yamashita等［18］提出并改进，主要是通过将食管侧壁与胃前壁吻合后将食管后壁与胃前壁紧贴固定，形成共同的活瓣，当胃内压力增大，活瓣关闭，起到防反流的效果。该术式操作相对简单，费用较低，但要求腹段食管需要保留较长且残胃较大时方可采用，因此，适用范围较窄，尤其在有高位食管离断要求的病例中较难开展［21］。双肌瓣吻合最初由Kamikawa设计提出并进行改进。该术式为进一步提高食管胃前壁吻合时抗反流效果，通过在残胃前壁制作“工”字形肌瓣，并固定缝合于食管残胃吻合口及食管下段，以此增加食管下段压力，减少反流，其抗反流机制与天然的贲门抗反流机制极为相似［22］。有研究报道，该术式在有经验的医生进行操作时可有效减少反流的发生且吻合口狭窄率亦较低，且发生吻合口狭窄的病例均可通过球囊扩张得以改善［23-24］。缺点是操作较为复杂，尤其高位食管离断病例中应用时操作空间较为狭窄，对于肌腹腔镜下缝合技术要求较高。
2 高位食管离断双肌瓣吻合技术要点
在进行高位食管离断消化道重建时笔者通常采用“改良TH入路”，即在原有TH入路的基础上，进一步对手术视野进行暴露，以求获得更佳的操作空间。改良TH入路操作的关键点主要包括：肝脏“V”字悬吊、利用肝圆韧带等将肝左叶翻转折叠、使用血管线缝合牵拉两侧膈肌、食管裂孔上方膈肌纵行切开、左侧膈肌横行切开、食管捆绑纵向牵拉以及双侧胸腔的主动开放。
首先是常规进行近端胃周淋巴结清扫，游离食管。由于经腹腔高位食管离断后消化道重建需要通过食管裂孔进行操作，充分的视野暴露是完成该操作十分关键的条件之一。为充分暴露操作空间，除使用荷包线对肝脏进行常规“V”字悬吊外（图1），对于肝左叶较大的病人，还可将肝圆韧带游离并缝合固定于膈肌进而将肝左叶翻转折叠（图2）。为了将膈肌食管裂孔充分暴露，笔者推荐使用2-0血管线分别将左右膈肌进行缝合牵拉，血管线经过上腹部左右trocar孔悬吊固定，使膈肌裂孔充分展开（图3）。对于有高位食管离断要求的病例，如果食管裂孔较窄，单纯牵拉膈肌无法充分暴露视野，还可以纵行切开膈肌至暴露心包（图4），可使食管裂孔暴露更加充分彻底。也可视情况适当切开病人左侧膈肌，以充分暴露膈肌食管裂孔区域（图5）。对于食管高位离断，经腹腔游离食管需要对食管在某一特定方向保持一定的张力，将食管尽量拉直，防止在游离系膜时造成食管的损伤。笔者单位常使用长10~15 cm的腹腔镜下绑带在贲门进行捆绑并使用重型持针器进行夹持，以便在对食管形成有效牵拉的同时保护食管不受损伤（图6）。笔者团队进行高位食管游离与消化道重建时还主动打开左右胸膜，进入胸腔并离断下肺韧带，在保证下纵隔淋巴结彻底清扫的同时，还可以充分利用胸腔内较为宽阔的空间进行胸腔内食管的游离及裸化，同时也可为后续的消化道重建争取更大的操作空间（图7）。
食管长度有限，在这种“寸土寸金”的部位进行操作要求一定要达到十分精细的程度。因此，食管裸化结束后通常联合应用术中胃镜对肿瘤所在部位、向上侵袭范围、齿状线位置等进行精准的定位，并使用美蓝等染色剂在食管表面投影部位进行标记。术中一般采用腹腔镜下棒尺进行精准测量，保证足够的离体前切缘距离（图8）。关于术中测量，笔者在进行肌瓣制备时一般使用钢尺进行测量，同时用美蓝在浆膜面进行标记。而在吻合前对残留食管长度进行测量时，由于需要对食管残端进行牵拉，要求主刀医生进行单手测量和标记，笔者一般会要求制备一段特定长度的丝线贴服于食管表面再配合美蓝等染料进行标记，以达到精确测量的目的。
在充分暴露游离食管、精准测量后可采用直线切割闭合器在距肿瘤3.0 cm处离断食管。常规上腹部开口，将残胃提出体外进行裁剪。距肿瘤远端5.0 cm处使用直线切割闭合器离断近端胃，闭合线全层加针。在残胃近端使用钢尺在前壁距顶端约3.0 cm处进行“工”字测量，上端2.5 cm、下端3.5 cm、中间相距4.0 cm，并使用美蓝进行标记。使用电刀小功率谨慎在浆肌层与黏膜下层之间游离肌瓣，应注意尽量避免黏膜下血管的损伤。在制备好的肌瓣下缘用电刀在黏膜层开窗，其宽度与食管宽度一致，以备后续吻合。
使用3-0可吸收线在食管残端的左右两端各缝制1根牵引线，用于牵引食管残端。利用牵引线将食管残端向病人腹侧上方牵引，充分暴露食管背侧，并使用5 cm丝线测量并标记食管后壁拟缝合固定位置。使用倒刺线将食管后壁沿标记线与残胃肌瓣上缘进行连续缝合3~4针固定。使用超声刀将食管下段待吻合部分切开，使用倒刺线将食管后壁与胃前壁开口上缘进行连续缝合，并将剩余倒刺线留置与缝合末端，用于关闭此侧肌瓣与食管。使用另外一根倒刺线以同样形式将食管前壁与胃前壁开口下缘进行全层连续缝合，并留置剩余倒刺线，完成吻合口的缝合重建。使用3-0可吸收线将两侧肌瓣对角固定，再使用一根倒刺线，将两侧肌瓣连续缝合并与食管固定。最后，用缝合吻合口的两根倒刺线将“Y”字形结构两侧的肌瓣与食管缝合固定，覆盖吻合口，重建结束。笔者在进行吻合口手工缝合时，由于需要留置的倒刺线较多，可能在使用时出现混淆，因此，常使用两根不同颜色倒刺线，以此区分缝合方向。完成吻合后，需要术中胃镜观察食管胃吻合口是否通畅、镜身是否可以自如通过、吻合口是否出血等。
笔者团队共开展高位食管离断双肌瓣吻合45例，术后随访3～6个月，所有病人均未出现较严重的反流症状，1例病人出现吻合口狭窄，通过内镜球囊扩张术有效改善了狭窄的情况。笔者认为在经验丰富的主刀医生带领下，由操作熟练、配合较好的团队开展高胃食管离断双肌瓣吻合可以在保证肿瘤根治的前提下有效提高病人的术后生活质量。
3 总结与展望
迄今为止，双肌瓣吻合技术在高位食管离断的病例中的应用已被认为是较理想的消化道重建技术，可有效防止近端胃切除引起的严重反流。经过长期的探索和改进，双肌瓣吻合所重建的吻合口结构已经与自然贲门的功能接近。双肌瓣吻合术后病人营养状态较好，且吻合口漏、严重反流等并发症较低，随着操作方法和流程的规范化和程序化，该吻合方式还有较大的推广和普及空间。目前有关高位食管离断双肌瓣吻合的临床研究仍然较少，且多以单中心或回顾性研究为主，缺乏大型、多中心、前瞻性研究来对该术式疗效及安全性进行评估，笔者期待未来更多的研究结果为该术式的推广提供更多坚实的循证医学证据。
参考文献
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（2023-08-10收稿）
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