术者寄语
在右侧颈动脉通路可能无法建立的情况下，选取前交通或者后交通另僻通路的备案，但此非常规操作下血管撕裂的风险、血栓逃逸的风险偏高，需谨慎使用。而Syphonet®取栓支架，相对比较柔软，张力偏小，血管损伤相对于其他取栓支架可能更小，前端的网篮结构可以尽量避免血栓逃逸。
Syphonet®取栓支架全系列兼容0.017inch微导管，且头端具有抓捕网篮设计，防止碎栓逃逸，支架通体显影，是一款适合MeVO（中等血管闭塞）的取栓支架。
本期病例
01
病情简介
患者男性，72岁。
代主诉：发现言语含糊、左侧肢体肌力差5小时余。
现病史：患患者家属5小时前发现患者言语含糊、左侧肢体肌力差，遂被家人送至我院急诊就诊，急诊影像学检查提示急性脑梗死，拟“脑梗死”收住神经内科，病程中患者精神差，有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识障碍，无大小便失禁，饮食、睡眠一般，近期体重未见明显变化。
既往史：2年前曾明确右侧颈总动脉全程重度狭窄（未保留影像）、高血压。
入院PE：T：36.5℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：133/70mmHg。体格检查：神清，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，辐辏反射存在，三叉神经分布区感觉正常，角膜反射存在，下颌运动正常，左侧鼻唇沟变浅，鼓气、露齿、吹口哨：左差，右有力。无面肌抽搐、皱额，闭眼正常，听力正常，咽反射存在，发音可，无构音障碍，软腭运动正常，悬雍垂居中，吞咽正常，耸肩对称，转颈正常，无舌肌纤颤，伸舌不合作，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，无挛缩，针刺觉、深感觉正常。无不自主运动，指鼻、跟膝胫试验不合作，闭目难立征未查，腱反射（++），左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-），颈软，布克氏征（-）。NIHSS评分14分，发病前mRS评分0分。
02
术前影像
基线CT平扫提示CT-ASPECT评分5分，考虑大面脑梗死。
头颈部CTA：右侧锁骨下动脉迷行，右侧颈总动脉不显影，无名动脉弓上开口残端，右侧大脑中动脉闭塞，右侧颈内动脉显影至C1段，结合病史，考虑无名与右颈总慢闭，右颈内动脉逆向代偿可能。首先想到取栓路径困难。
灌注：CTP提示右侧大脑半球大面积脑梗，rCBF<30%体积117.9ml，Tmax>6S体积216.9ml，Mismatch体积99ml。
03
诊断
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AIS-LVO，ICAS，动脉到动脉的栓塞；
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高血压病2级（极高危组）。
04
术前讨论
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时间窗不明，大面积脑梗死——静脉溶栓（×）
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根据指南，大面积AIS-LVO、NIHSS评分14分、CT-ASPECT评分5分——符合LIMIT 、ANDEL等研究，可以进行急诊MT治疗
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难度在取栓通路的建立，根据造影及术中情况定夺。
05
术中涉及器械选择
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6F 90cm 长鞘
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5F 125cm 中间导管
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0.014inch 200cm 微导丝
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2.3F 160cm 微导管
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加奇生物 5×35mm Syphonet®取栓支架
06
手术过程
弓造影：未发现明显无名动脉开口。
左颈造影：未发现明显的右颈逆向代偿。
后循环造影：发现明显的右颈逆向代偿，右侧大脑中动脉明确不显影。
先后应用多功能造影导管、西蒙造影导管历时10多分钟的寻找右侧无名动脉开口未果。放弃此通路。
根据之前造影结果，决定尝试从后循环入路建立取栓路径。
长鞘引入左侧椎动脉后造影可明确后交通动脉代偿右侧前循环，右侧颈内动脉逆向代偿，后交通动脉相对粗大。
微导丝携微导管穿越后交通到达右侧大脑中动脉并越过闭塞段至M2段。
微导管造影远端在真腔。
沿微导管送入加奇生物6mm×35mm Syphonet®取栓支架，复查造影提示远端血流通畅，远端血流可达3级。静置5分钟后，将中间导管跟进至右侧大脑后动脉，予以负压抽吸下SWIM缓慢取栓一次，注意控制中间导管不要进入后交通动脉开口。
取栓后造影提示右侧大脑中动脉再通，mTICI分级3级。
07
术后情况
围手术期管理：
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入NICU；
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收缩压严格控制90-120mmHg之间；
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术后即刻亚低温治疗（维持肛温33℃-35℃）24小时后缓慢复温；
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术中即予以鼻肠管，补液、脱水，维持出入量轻度负平衡；
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白蛋白10g q12h，甲泼尼龙 40mg BID 3天。
术后6小时复查CT：
右侧半球梗死病灶显影，但脑肿胀并不突出、无脑疝倾向。
术后36小时复查MR：
大面积梗死病灶符合预判，但仍未出现中线移位。
出院情况：
患者言语尚清，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。NIHSS评分2分，mRS评分2分。
病例总结
该病例术前评估时已经有了心理建设，右侧颈动脉通路可能无法建立，已经有了前交通或者后交通另僻通路的备案，但这是个非常规操作，血管撕裂的风险、血栓逃逸的风险偏高，谨慎使用，而Syphonet®取栓支架，相对比较柔软，张力偏小，血管损伤相对于其他取栓支架可能更小，前端的网篮结构可以尽量避免血栓逃逸，所以在该患者病例中可以顺利的抓取并携带着血栓穿过大脑中到后交通、后交通到大脑后两个角度大的血管连接后到达体外。我中心既往MeVO取栓也常常会选用这个支架。
术者介绍
董国兴
安徽医科大学附属安庆第一人民医院
安医大附属安庆第一人民医院神经内科龙山病区治疗组长，主任医师。
安庆市中西医结合脑心同治学会秘书长、安徽省中西医结合脑心同治学会青年委员、安徽省健康服务业协会脑血管健康管理分会委员、安徽省睡眠研究会委员、安徽省医学会临床神经电生理学会委员。
主持安庆市科技局医疗卫生科研项目1项，发表论文3篇。
擅长缺血性脑血管病的诊治，局灶性肌张力障碍（面肌痉挛、口下颌肌张力障碍、痉挛性斜颈等）A型肉毒毒素注射治疗，高血压性脑出血与慢性硬膜下血肿的微创穿刺治疗，各种眩晕与运动障碍疾病的诊治。主要进行缺血性脑血管病的介入诊治与研究，包括颈动脉、椎动脉、大脑中动脉、基底动脉等颅内外动脉的球囊与支架成形治疗，急性大血管闭塞性脑梗死的血管内取栓再通治疗。
科室介绍
安徽医科大学附属安庆第一人民医院神经内科建科60余载，底蕴深厚。科室共80张床位，NICU床位10张。博士生导师1人，硕士生导师1人，博士研究生1人，硕士研究生12人，主任医师3人，副主任医师10人，主治医师5人，住院医师2人，医技人员1人。主要亚专科分为脑血管病组（神经介入）、神经电生理组、神经免疫组、神经重症组、眩晕与头痛组。
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