前
言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
肝外门静脉阻塞（EHPVO）可伴或不伴肝内血管阻塞，是门静脉高压（PHT）和静脉曲张出血的第二大常见病因（Sarin, et al. Liver Int. 2006;26:512-519; Garcia-Pagán, et al. Semin Liver Dis. 2008 Aug;28:282-292.）。EHPVO发生后，胆总管旁静脉扩张，进而形成门脉海绵状血管瘤。印度肝病研究协会（INASL）将门脉海绵样变性相关胆管病（PCC）定义为“肝外胆管系统（包括胆管及胆囊）异常，伴或不伴一级和二级胆管异常”（Dhiman, et al. J Clin Exp Hepatol. 2014;4:S2-S14.）。虽然78-100%的EHPVO患者胆管造影显示异常，但仅14%的患者出现相应的临床症状。
分流术是症状性PCC患者的最佳治疗方案，但胆管炎反复发作导致的缺血性狭窄及炎症性狭窄在术后未必会缓解，此类患者可继续行胆肠吻合术以缓解胆管狭窄；然而，对于无法行分流术的患者，直接行胆道引流手术是危险的（Dhiman, et al. J Clin Exp Hepatol. 2014;4:S2-S14; Agarwal, et al. HPB (Oxford). 2011;13:33-39.）。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是降低门脉压的另一种治疗手段，但当胆管及肝门周围形成侧支时，TIPS治疗难以进行（Dhiman, et al. J Clin Exp Hepatol. 2014;4:S2-S14; Saraswat, et al. J Clin Exp Hepatol. 2014;4:S67-S76.）。因此，对于因无合适的分流静脉而无法进行手术的PCC患者，内镜治疗是主要的治疗方案。目前，尚缺乏此类患者内镜治疗结局的长期数据。
Journal of Clinical and Experimental Hepatology于2022年4月正式发表了一篇题为《无法行手术或手术失败的、症状性、门脉海绵样变性相关胆管病患者内镜治疗的长期预后》的文章。该研究旨在评估无法行手术或术后症状未缓解的PCC患者接受内镜治疗的长期预后。
Giri等纳入了2011年至2021年在印度西部某医院反复更换支架且无法行手术或手术失败的症状性PCC患者，回顾性分析了所有行内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）并植入支架的患者数据。该研究的主要结局为失代偿事件或死亡率，次要结局为胆管狭窄的缓解及支架更换次数。
该研究共纳入了35例症状性PCC患者，中位年龄为35岁，其中68.6%为男性，中位随访时间为46个月。51.4%的患者表现为黄疸，37.1%为胆管炎。35例患者在研究期间共接受了363次内镜治疗，中位支架更换次数为9次。胆道出血（6.06%）是内镜治疗最常见的并发症。10（28.5%）例患者需反复更换支架，他们胆管炎发作次数及住院频次更高。4（11.4%）例患者发生继发性胆汁淤积性肝硬化。2（5.7%）例患者死亡。5（14.3%）例患者在狭窄缓解后尝试不再植入支架，其中，3例因胆道梗阻复发需再次植入支架。
总而言之，无法行手术或术后症状未缓解的PCC患者可长期进行反复内镜治疗，但其非致命性胆道出血的风险略有增加。
重要研究结果分析及其临床意义
1
PCC患者的胆管造影
（图源自文献）
A. I级PCC：胆管系统不规则或成角；
B. II级PCC：肝总管狭窄（小箭头）；
C. III级PCC：胆管狭窄伴上游扩张（大箭头）。
当肝内胆管直径≥4 mm或肝外胆管直径≥7 mm时，考虑胆管扩张。
2
PCC患者的基线特征和胆管造影结果
（表源自文献）
本研究共纳入了35例症状性PCC患者，中位年龄为35岁，其中68.6%为男性。诊断PCC的中位年龄为31岁，EHPVO至PCC的中位间隔时间为8年。3（8.5%）例首次诊断为PCC的患者既往无EHPVO症状。18（51.4%）例患者仅出现黄疸、4（11.4%）例出现黄疸伴腹痛、13（37.1%）例出现胆管炎。所有患者均发生肝外胆管狭窄，但仅18（51.4%）例合并肝内胆管狭窄。27（77.1%）例患者行ERCP时出现Llop III级胆管造影改变。按CSC分类（Chandra and Sarin classification）时，I型CSC及III型CSC患者的比例相似。
3
PCC患者接受内镜治疗的长期预后
（表源自文献）
本研究的中位随访时间为46个月。35例患者在研究期间共接受了363次ERCP治疗，中位支架更换次数为9（3-32）次。随访中，狭窄未缓解的患者再次植入支架，中位支架植入次数为2（2-5）次。9（25.7%）例患者出现塑料支架内移，均被回收。5（14.3%）例患者在狭窄缓解后尝试不再植入支架；在12个月的随访中，仅2例未再次植入支架，而其他3例再次发生胆道梗阻症状。
4
一例PCC患者在内镜治疗前、后的胆管造影情况
（图源自文献）
A. 近端胆总管狭窄（箭头）伴上游扩张，远端胆总管无显影；
B. 植入多根塑料支架；
C. 反复更换支架后，狭窄缓解（箭头）。
5
代偿期与失代偿期PCC患者之间的参数比较
（表源自文献）
在诊断EHPVO或PCC的年龄、EHPVO至PCC的间隔时间、胆管造影分级、最大支架数量、支架更换次数及胆管炎发作次数方面，代偿期与失代偿期PCC患者之间均无显著差异。但失代偿期PCC患者的住院次数显著增加（P=0.032）。
6
需反复更换支架与无需反复更换支架的PCC患者之间的参数比较
（表源自文献）
在患者临床参数、肝功能异常或Llop胆管造影分级方面，两组之间均无显著差异。I型CSC且胆总管无沉积物或结石的患者更换支架次数更少。此外，需反复更换支架的患者胆管炎发作次数及住院频次显著增加（P=0.000）。
7
预测主要结局（失代偿事件或死亡率）和反复更换支架需求的多因素分析
（表源自文献）
多因素分析显示，I型CSC是PCC患者反复更换支架需求减少的唯一独立预测因子（OR=0.036，95%CI：0.002-0.832），尚无因素可预测主要结局（失代偿事件或死亡率）的发生。
总结与展望
综上所述，ERCP联合多根塑料支架植入及定期更换支架是无法行手术或术后症状未缓解的PCC患者的主要治疗方案，此类患者往往具有良好的长期预后。狭窄缓解的患者可尝试不再植入支架，但复发风险高，因此应密切随访以及时进行干预治疗。然而，未来仍需进行大规模研究来探索此类患者植入全覆膜自膨式金属支架的长期预后。
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译文作者
方晓慧，北部战区总医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审
祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中国科协十大代表。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任BMC Gastroenterology杂志Senior Editorial Board Member、Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志Editorial Board Member、Advances in Therapy杂志Editorial Board Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Journal of Clinical and Translational Hepatology杂志Academic Editor、Frontiers in Medicine杂志Associate Editor、Medicine杂志Academic Editor。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。入选爱思唯尔2021中国高被引用学者名单。2022年联勤保障部队学科中坚人才。2022年军队高层次科技创新人才工程青年科技英才。据Scopus统计，H-index为44，总共6420次引用
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来源：《国际肝病》编辑部
