2025年五官科麻醉进展
（首都医科大学附属北京同仁医院 王古岩 梁轩）
五官是人类认识世界的重要窗口，形成了我们对周围环境的丰富感知能力。五官科手术涉及眼、耳、鼻、喉等精细器官，其麻醉管理需要兼顾手术视野、气道安全与患者舒适度。2025年，五官科麻醉领域在气道管理、围术期质量提升和用药优化等方面取得显著进展。尤为引人注目的是，《经鼻高流量吸氧在五官科麻醉气道管理中应用专家共识（2025版）》的发布，作为该领域首部系统性、权威性的指导文件，为经鼻湿化高流量吸氧（HFNC）及其衍生技术经鼻湿化快速充气交换通气（THRIVE）在五官科麻醉中的临床应用确立了规范，标志着相关技术已从探索性应用阶段逐步过渡到规范推广阶段，为困难气道处理、共享气道手术以及特殊人群麻醉管理等提供了循证依据与实践路径。本文旨在结合本年度最新临床研究证据与指南共识，对2025年度五官科麻醉领域的关键进展进行回顾与总结。
一、气道管理更趋精准化与舒适化
2025年，以HFNC/THRIVE为代表的气道管理策略，实现了从“保障通气”到“优化氧合与舒适”的转变，通过无管化、微创化技术，在确保安全的前提下显著改善外科术野、加速患者康复，推动五官科麻醉向精准化与舒适化方向发展。
1.HFNC/THRIVE生理学机制的系统化阐释
《经鼻高流量吸氧在五官科麻醉气道管理中应用专家共识（2025版）》由中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组牵头制定，系统阐述了HFNC/THRIVE的生理学机制，即：①呼气末正压效应：HFNC通过输送高流速气体，在气道内产生低水平呼气末正压（PEEP），流速60~80 L/min时产生PEEP通常不超过10 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa），这一效应可在不增加胃内容量的同时，维持肺泡开放，产生肺复张作用；②死腔冲刷效应：高速气流可清除鼻咽部约50 ml的解剖无效腔，降低CO重吸收率，提升肺泡通气效率；③维持黏液纤毛系统功能：HFNC提供恒温恒湿气体，降低干冷气体对呼吸道黏液纤毛功能和黏膜的影响，提高患者舒适度；④减少上呼吸道阻力和呼吸功：患者无需消耗能量用于吸入气体的加温加湿，减少呼吸做功。超过吸气峰流速的气体减少吸气时空气的稀释作用，保证吸入氧浓度的精确性，有利于改善患者氧合；⑤THRIVE是指HFNC在无自主呼吸和机械通气状态下的应用，以维持患者氧合和CO清除。除上述机制外，它还利用了O与CO溶解度的差异产生的窒息氧合机制，通过向气道持续输送高流量高浓度氧气，实现患者无呼吸运动状态下的持续氧合。同时，高流速气体形成的湍流与心脏活动引发的心源性震荡共同作用，增加CO的清除。
2.临床应用的规范化与拓展
《经鼻高流量吸氧在五官科麻醉气道管理中应用专家共识（2025版）》明确了HFNC/THRIVE在五官科麻醉中的具体应用场景及参数设置，并得到2025年多项临床研究的支持。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者在全身麻醉诱导期间面临快速氧合下降的风险，使用HFNO（60 L/min）可替代面罩通气，使安全窒息时间从4.2 min延长至18.1 min，氧饱和度降至95%以下的风险显著降低。对于身体质量指数（BMI）≥30 kg/m²的肥胖患者，推荐使用较高流量（60~80 L/min）以产生足够的呼气末正压，并可考虑HFNC与面罩联合使用，以延长安全窒息时间。复发性呼吸道乳头状瘤病（RRP）手术的主要挑战在于有效管理共享的气道，儿童患者氧耗高且功能残气量低，更易发生氧饱和度快速下降，进一步增加了麻醉管理的难度。THRIVE可将术中平均拔管次数从3次降至1次，平均手术时间从41.0 min缩短至35.5 min，不仅大大提高了手术效率，更关键地降低了低龄儿童因氧耗高、功能残气量低而导致的快速低氧血症风险以及因反复插管带来的气道损伤风险。低龄儿童流量设置推荐为1~2 L·kg⁻¹·min⁻¹，需密切监测，CO上升速度若超过3 mmHg/min应及时干预。食管异物是五官科常见急症之一，约有1%的患者需要手术治疗。传统的麻醉方法多采用气管插管机械通气，在高龄、合并心脑血管疾病或肺部感染的患者中这种方式可能会增加肺部并发症、气道损伤及循环剧烈波动的风险。有研究表明，应用THRIVE技术可支持非插管全身麻醉下行硬质食管镜异物取出术，在保障患者有效氧供的同时，避免了气管插管相关并发症，有助于维持血流动力学稳定，为该术式的气道管理提供新思路。
3.气道工具的技术革新
除此之外，声门上气道工具在五官科麻醉气道管理中的应用也得到了长足的发展。喉罩在鼻科、耳科等手术中应用的安全性和有效性得到了进一步验证。新型可视化喉罩实现了从“盲插”到“全程可视”的重大突破，这一技术革新使得更多的医学中心和麻醉医生能够将喉罩技术应用到五官科手术麻醉中，发挥其在五官科手术中的特殊优势，加速患者康复、提升满意度。未来可视化技术不再局限于喉罩的定位引导，有望拓展到气道表面麻醉喷洒、实时反流误吸监测、肌松程度指导，甚至咽喉部神经功能监测等诸多领域，使喉罩技术在五官科麻醉中发挥更大的优势，进一步加速患者康复并提升围术期满意度。
二、围术期关注点从“安全”扩展到“质量”
2025年，五官科麻醉的围术期管理理念迎来重要转变，从确保基本安全底线向追求优质康复质量迈进。新进展体现在循环精准调控、高危患者风险识别体系建立及围术期舒适化医疗等多个方面。
1.循环管理：从控制性降压到精准循环控制
五官科手术，尤其是内镜手术，对术野清晰度要求极高。传统“控制性降压”虽能减少术中渗血，但可能以牺牲重要脏器灌注为代价。近年来，北京同仁医院麻醉团队创新性地将单一的控制性降压转变为目标导向的循环控制，即通过适度抑制心肌收缩力及控制心率，达到降低心输出量的目的，进而降低平均动脉压。从而在保证重要脏器灌注的前提下，实现有效减少术野出血的目标。通过目标导向的血压管理，在鼻内镜手术中维持平均动脉压65~75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率＜60次/min，可有效平衡术野需求与器官灌注。选择丙泊酚联合瑞芬太尼为基础的全静脉麻醉，或丙泊酚联合瑞芬太尼为基础、辅以低浓度（<1%）七氟烷或（<4%）地氟烷的静吸复合麻醉，多数患者无需血管扩张药即可实现循环控制目标。辅助用药方面，右美托咪定（0.5 μg/kg单次静脉注射）在协同降压的同时，可降低术后镇痛需求；对于高出血风险患者，术前应用氨甲环酸（15 mg/kg）可减少术中渗血30%以上。
2.风险识别：从“应对即时危机”到“改善长期预后”
高危患者的识别是降低术后并发症、改善长期预后、提升患者满意度的关键。2025年的研究在此领域取得了显著进展，风险预测的范畴从患者自身因素扩展至麻醉管理细节。
在儿科气道管理这一传统高风险领域，发表在《中华医学杂志》的研究为低龄重症RRP患儿这一特殊群体建立了系统的风险评估体系，明确了声带粘连、气管切开史、气管内瘤体播散、ASA分级及伴有发热或呼吸道感染等因素，与麻醉诱导期的一次插管成功率、低氧事件直接相关。重症患儿的手术时间、麻醉恢复时间、恢复室观察时间均显著延长。特别值得关注的是，该研究首次发现七氟醚吸入诱导在重症患儿中可能导致低氧发生率升高，这一结论对传统吸入诱导方案提出了重要修正，推动了诱导方案的个体化改进。
头颈肿瘤手术领域，围术期静脉血栓栓塞的防治取得新进展。2025年发表的研究突破了传统血栓风险评估的局限，首次将麻醉管理因素纳入风险预测体系。研究证实，术中低血压累积时间与术后肺栓塞的发生密切联系，这一发现将血压管理的重要性从维持术中循环稳定，延伸至影响患者远期预后，为围术期血栓防治提供了新的干预靶点。
3.体温管理与感染防控：从“避免伤害”到“促进康复与舒适”
2025年8月1日起实施的新版《麻醉记录单标准》强制性要求记录体温，标志着围术期体温管理被提升至新的质控高度。对于五官科手术，维持正常体温不仅关乎降低切口感染、出血等并发症风险，更是影响患者术后恢复质量与主观舒适度的重要环节。有研究表明，在眼科日间手术中应用循环水床垫联合棉被，虽未显著提升核心体温，但能有效提高患者热舒适评分与整体满意度，体现了舒适化医疗在提升围术期麻醉管理质量中的价值。
三、用药选择迈向“精准化”与“最优化”
围绕五官科手术时间短、创伤小、镇痛需求小，但对苏醒质量要求高的特点。2025年，在五官科手术中镇痛、镇静及肌松药物的优化应用取得了明显进展，日益注重基于具体手术类型和具体患者特征进行精准化、最优化选择，向提升麻醉质量与患者安全的目标持续推进。
1.镇痛与镇静策略革新
在镇痛方面，低剂量艾司氯胺酮在抑制喉显微手术拔管期呛咳反应中展现出优势，其NMDA受体拮抗作用优于右美托咪定，可使呛咳反应发生率从66.7%降至39.4%，对中重度呛咳的抑制尤为明显，且不延长拔管时间，为该类手术的平稳复苏提供了新选择。
在镇静策略上，瑞马唑仑全静脉麻醉在鼻内镜手术中表现出优于七氟烷吸入麻醉的复苏质量，可使患者术后躁动发生率降低约40%，有助于提升苏醒期质量。另有多中心研究显示，在儿童腺样体扁桃体切除术中，采用丙泊酚静脉麻醉相较于单纯七氟烷吸入麻醉，可显著降低术后呼吸不良事件发生率，为优化儿童麻醉策略提供高级别的循证依据。
2.基于手术需求的肌松应用
肌松药的应用理念正从“充分松弛”转向“适度与精准”。对于喉显微手术等要求术野绝对静止但历时短的手术，肌松的深度与时效需精确匹配。采用低剂量米库氯铵（0.3 mg·kg⁻¹·h⁻¹）持续输注既可满足手术对声带完全松弛的深度肌松要求，又不增加肌松残余风险，为这类短小手术的肌松药合理用量提供了优化方案。
3.局部用药策略创新
北京同仁医院麻醉科在发表前瞻性多中心研究证实，使用复方甘菊利多卡因凝胶作为喉罩润滑剂，相较于生理盐水可显著降低术后咽痛的发生率与严重程度。这一创新方案为提升喉罩麻醉的舒适性和安全性提供了新路径。
四、结语
2025年五官科麻醉的进展以HFNC/THRIVE技术为核心，推动了气道管理的精准化与舒适化转型。围术期关注点延伸至循环精准调控、风险识别及舒适化医疗，体现向“质量提升”的深化；用药策略依托个体化评估，实现优化管理。未来需进一步拓展THRIVE在复杂人群（如OSA、儿科）中的应用证据，并探索人工智能辅助的预测与监测系统，持续提升五官科麻醉的安全与效能。
特邀专家
王古岩 教授
主任医师，二级教授，博士生导师；首都医科大学附属北京同仁医院副院长，麻醉教研室主任。主要学术任职：
中华医学会麻醉学分会常委；
北京医学会麻醉学分会候任主任委员；
中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会主任委员。
