我国心力衰竭（简称心衰）患病率逐年上升，估计我国心衰患者总数达 1 210 万，且每年新增心衰患者约 300 万，心力衰竭已成为我国重要的公共卫生问题[1]。但在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。
为此中华医学会等多个组织联合制定了《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024 年）》，以帮助基层的全科医师和心血管科医师在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务，同时这也是中国心衰基层诊疗指南时隔五年再度更新，本文将对主要更新亮点进行阐述，为基层医师提供最新指导。
01
亮点一：更新了心衰的分类，新增 HFimpEF
根据左心室射血分数（LVEF）分类（表 1）为：射血分数降低的心衰（HFrEF)、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。较 2019 版指南新增了 HFimpEF，强调了再次评估时的射血分数变化，分类更细致。
表 1 心力衰竭的分类与定义[1]
02
亮点二：强调心衰的筛查和预防
01
利钠肽在心衰筛查中的作用
血浆利钠肽水平升高可辅助诊断心衰，可用于心衰的筛查。B 型利钠肽（BNP）< 35 ng/L、N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）< 125 ng/L 时通常可排除心衰[1]。
应高度关注高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、使用心脏毒性药物、携带心肌病致病基因、有心肌病家族史等的人群。有心衰风险的人群应通过检测利钠肽进行筛查。
02
控制心衰危险因素
应按相关指南控制心衰危险因素，包括血压、血糖、血脂等。
糖尿病患者应使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 -2 抑制剂（SGLT-2i）预防心衰的发生和住院风险（ⅠA）。对于 2 型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院或心血管死亡风险（ⅠA），推荐使用新型盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮以降低心衰住院风险（ⅠA）[1]。
03
亮点三：更新了慢性心衰的诊断流程图，有助于心衰的早期诊断
新版指南强调早期关注有心衰风险的患者，慢性心衰诊断流程（图 1）中新增了心衰危险因素、常见的症状/体征和检查等，有助于基层医生识别病因、早期诊断。
图 1 慢性心力衰竭的诊断流程[1]
04
亮点四：更新了 HFrEF 和 HFpEF 的治疗流程图
01
HFrEF 治疗流程图：新增 SGLT-2i
HFrEF 药物治疗的目标优化为降低死亡率；预防因心衰加重导致的住院；改善临床症状、功能状态和生活质量。对各类治疗 HFrEF 药物的推荐见表 2。
表 2 HFrEF 患者药物治疗推荐[1]
⬆️ 点击文字，查看表格
较 2019 版指南，2024 版指南对 SGLT-2i 的推荐调整为：对于有症状的 HFrEF 患者，应使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）（ⅠA）。对于 NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 级、LVEF ≤ 40% 的 HFrEF 患者，在指南指导的药物治疗基础上，使用达格列净或恩格列净可降低心衰加重事件（因心衰住院或急诊静脉注射治疗）和心血管死亡风险。
图 2 射血分数降低的心衰（HFpEF）的治疗流程[1]
拓展阅读
DAPA-HF 研究[3]纳入了 4 744 例年龄 ≥ 18 岁、LVEF ≤ 40％、NYHA Ⅱ～Ⅳ 级的患者，随机分配至达格列净组或安慰剂组。结果显示，与安慰剂相比，达格列净可降低 HFrEF 患者心衰恶化或心血管死亡的相对风险 26%。
EMPEROR-Reduced 研究[4]：纳入了 3 730 例年龄 ≥ 18 岁、慢性心衰（NYHA II～IV 级）、LVEF ≤ 40% 的患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组。结果表明恩格列净可降低主要终点（心血管死亡或首次因心衰住院）的相对风险 25%。
K-STAR 研究[5]：入选心衰诊断明确且接受心衰常规治疗的患者，基线 eGFR ＜ 45 mL/min/ 1.73 m2，患者使用一定剂量的襻利尿剂后( ≥ 40 mg/d 呋塞米或等效物) 仍有体液潴留或充血症状，随机分为增加襻利尿剂剂量组和托伐普坦组。结果显示较增加襻利尿剂剂量，加用托伐普坦显著增加尿量，减少肾功能恶化。
向上滑动阅览
02
HFmrEF 的治疗：新增 SGLT-2i
对 HFmrEF 患者，应考虑个体化的治疗方案。推荐使用 SGLT-2i 以降低患者心衰再住院和心血管死亡风险（ⅠA）。
03
HFpEF 治疗流程图：新增 SGLT-2i
应对 HFpEF 患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等。此外，研究证实* SGLT-2i 可降低 HFpEF 患者心衰住院和心血管死亡风险。HFpEF 患者应使用 SGLT-2i（达格列净、恩格列净），除非有禁忌证或不能耐受（ⅠA）。HFpEF 的治疗流程图（图 3）新增 SGLT-2i。
表 3 HFpEF患者的药物治疗推荐
⬆️ 点击文字，查看表格
图 3 射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗流程
（GDMT：指南指导的药物治疗）
拓展阅读
DELIVER 研究[6]是一项国际多中心、随机、双盲的 3 期临床研究，纳入 6 263 例 HFmrEF、HFpEF 患者，随机接受达格列净（10 mg/d）或安慰剂治疗。结果显示，与安慰剂相比，达格列净显著降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者心血管死亡或心衰恶化事件风险 18%。
EMPEROR-Preserved 研究[7]纳入 5 988 例LVEF > 40% 的慢性心衰（NYHA II～IV 级）患者，随机分配至恩格列净组或安慰剂组治疗。结果显示，与安慰剂组相比，恩格列净组的主要终点（心血管死亡或因首次心衰住院）相对风险减少了 21%。
一项 III 期研究[8]纳入服用其他利尿剂仍有体液潴留的心力衰竭患者，研究表明与安慰剂组比较，托伐普坦组体重明显下降、心力衰竭引起的体液潴留的伴随症状（颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿）有所改善。
向上滑动阅览
05
亮点五：强调心衰病因及合并症的管理
指南建议全面评估患者的病因、合并症和整体状况，进行个体化治疗，同时控制高血压、冠心病、糖尿病等，以延缓心衰发展、降低并发症风险。
■ 糖尿病：通常将糖化血红蛋白（HbA1c）水平维持在 7%~7.5% 以下。对于同时患有心衰和 2 型糖尿病的患者，应使用 SGLT-2i（ⅠA）。对合并肥胖、伴动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险的 2 型糖尿病患者，可考虑使用 GLP-1RA 以降低心血管病风险。应避免使用噻唑烷二酮类药物。
■慢性肾脏病：对 eGFR ≥ 25 ml/min/1.73 m2的心衰患者推荐使用达格列净，对 eGFR ≥20 ml/min/ 1.73 m2的心衰患者推荐使用恩格列净，以降低终末期肾病及心血管事件风险。对于 2 型糖尿病合并慢性肾脏病的患者（eGFR 25~75 ml/min/ 1.73 m2伴白蛋白尿），推荐使用非奈利酮，以降低心衰住院风险。
■高血压：应控制血压，65 岁以下心衰患者的目标为诊室收缩压 120~129 mmHg，65 岁及以上为130~139 mmHg。合并高血压的 HFpEF 患者降压药物首选利尿剂，还可选择 RAAS 抑制剂。
专家简介
王江 博士
陆军军医大学新桥医院 全军心血管病研究所 副主任、主任医师、教授、博士生导师
美国休斯敦医学中心 访问学者
兼任陆军军医大学新桥医院 内科教研室主任
中华医学会心血管病分会心衰学组 委员
中华医学会心电生理和起搏分会 心力衰竭器械治疗工作委员会委员
中华医学会心电生理和起搏分会药物治疗学组 委员
中国心衰中心联盟 副秘书长
重庆市医学会心血管病分会 心衰学组 副组长
重庆市医学会起搏和电生理分会 委员
向上滑动阅览
专家点评
长期规范的药物治疗是治疗慢性心衰的基石，优化药物治疗应贯穿于心衰治疗的始终。新版指南中 SGLT-2i 新增成为有症状的 HFrEF 患者，HFmrEF 及 HFpEF 患者的 ⅠA 类推荐治疗药物，以降低心衰加重和心血管死亡风险。
基层医疗机构的全科医师和社区卫生工作者在心衰管理多学科团队中承担着重要的责任，应根据患者病情制定个性化的随访计划，并开展疾病相关知识、监测指标、营养与饮食、药物指导、症状自我管理等方面的患者教育内容，助力减少心衰患者反复住院。随访过程中强调分级诊疗、双向转诊。当心衰患者出现急性肺水肿或心原性休克等紧急情况时，应紧急转诊；患者若出现症状加重、药物不良反应或需要更专业的治疗时，应进行转诊；患者诊断明确、治疗方案确定、症状控制良好、病情稳定后可转回基层医疗卫生机构进行随访与管理。
指南结合最新循证医学证据对心衰领域的诊治策略进行了详细全面的介绍和更新，《2024 中国心力衰竭基层诊断与治疗指南》的发布必将对我国基层心衰规范化诊治能力的提升贡献力量。
调研问题
审批编号：CN-134237 到期日：2024-10-28
声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。
内容策划：郭青青
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
1]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年） [J/OL] . 中华全科医师杂志, 2024,23：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20231227-00476.
[2]中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年） [J] . 中华全科医师杂志,2019,18 (10): 936-947.
[3]John J V McMurray，et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction[J]. N Engl J Med . 2019 Nov 21;381(21): 1995-2008.
[4]Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure.N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.
[5]Inomata T, Ikeda Y, Kida K, et al. Effects of Additive Tolvaptan vs. Increased Furosemide on Heart Failure With Diuretic Resistance and Renal Impairment Results From the K-STAR Study [J]. Circulation Journal, 2017, 82(1):159-167.
[6]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2022 Sep 22;387(12): 1089-1098.
[7]Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.
[8]托伐普坦片药品说明书.
