导语
2023 年 8 月 25～28 日，2023 ESC 大会于荷兰阿姆斯特丹盛大召开。本次大会上，公布了多项达格列净在治疗各类心衰方面的研究结果。
HFmrEF/HFpEF 患者：达格列净可显著降低门诊利尿剂强化治疗的发生率，从而改善心衰预后
心衰恶化的标志性事件是什么？一是住院；二是前往门诊调整治疗方案，主要是利尿剂强化治疗。然而，Safia Chatur 教授在大会上解读 DELIVER 临床试验时表示，门诊利尿剂强化治疗对预后有不良影响，但达格列净可降低门诊利尿剂强化治疗的发生率[1]。
DELIVER 研究是一项全球、随机安慰剂对照的临床试验，旨在评估达格列净在射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中的有效性和安全性，共纳入 6,263 名患者。在该试验中，我们评估了门诊利尿剂强化治疗的重要性以及达格列净在心衰恶化治疗过程中的效果。其中，门诊利尿剂强化治疗被定义为「门诊新启动利尿剂治疗或者持续增加药物剂量至少 30 天」。结果显示：
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不同心衰恶化事件的发生情况：4,532（72%）名患者没有发生心衰恶化事件；789（13%）名患者采用门诊利尿剂强化治疗；86（1%）名患者因急性心衰就诊；585（9%）名患者因心衰住院；271（4%）名患者因心血管原因死亡，其首要表现是心衰恶化。
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不同心衰恶化事件的死亡率：首次心衰恶化事件为因门诊利尿剂强化治疗的患者死亡率较高（10/100 人年），高于没有发生心衰恶化事件的患者（4/100 人年），与因急性心衰就诊的患者死亡率相似（10/100 人年）。首次心衰恶化事件为因心衰住院的患者死亡率最高（35/100人年）（图 1）。
图 1 不同心衰恶化事件的死亡率
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门诊利尿剂强化治疗对主要终点的影响：DELIVER 研究的主要终点为心血管死亡、因心衰住院或因急性心衰就诊，门诊利尿剂强化治疗使发生终点事件的患者总数从 1,122 增加至 1,731。
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达格列净在心衰恶化治疗中的效果：达格列净降低了门诊需要利尿剂强化治疗的发生率，无论是单终点分析（HR 0.72；95% CI：0.64～0.82；P < 0.001）还是复合终点分析（HR 0.76；95% CI：0.69～0.84；P < 0.001）（图 2）。
图 2 达格列净在心衰恶化治疗中的复合终点结果
因此，对于 HFmrEF/HFpEF 患者，门诊利尿剂强化治疗是心衰恶化事件发生的常见原因，并且与不良预后密切相关。达格列净可显著降低门诊利尿剂强化治疗的发生率，从而改善心衰预后。
HFimpEF 患者：在原有 GDMT 基础上加用达格列净安全有效
射血分数改善的心衰（HFimpEF）定义为原先 LVEF ≤ 40%，但使用指南指导的药物治疗（GDMT）后 LVEF > 40% 的心衰。Maria Pabon 教授等人考虑到 HFimpEF 患者的数量越来越多，于是利用 DELIVER 研究数据，分析了达格列净在不同 GDMT 背景心衰患者中的疗效和安全性[2]。
终点事件定义为心血管死亡或心衰恶化。GDMT 包括 β 受体阻滞剂、MRA、ACEI/ARB/ARNI。研究根据患者在基线时使用的药物构建了 GDMT 复合评分。其中，基线使用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂或 MRA 赋值 1 分，使用 ARNI 赋值 2 分。研究结果如下：
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基线 GDMT 使用情况：在纳入的 6,263 名心衰患者中，有 1,151（18%）例 HFimpEF 患者。在 HFimpEF 患者中，基线时未接受 GDMT 的占 2%，接受 1 种 GDMT 的占 14%，接受 2 种 GDMT 的占 47%，而接受「三联」治疗的占 37%（图 3）。
图 3 基线 GDMT 使用情况
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接受「三联」治疗的患者特征：与其他患者相比，接受「三联」治疗的患者更年轻、男性居多、心肌梗死史更常见、糖尿病患病率更低、基线 LVEF 和收缩压较低、eGFR 较高。
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达格列净在 HFimpEF 患者中的疗效：随访期间，基线时接受 0 种或 1 种 GDMT 患者的终点事件发生率为 9.8/100 人年；使用 2 种或 3 种 GDMT 患者的终点事件发生率为 8.6/100 人年。达格列净对不同 GDMT 患者在主要终点事件方面的相对获益无显著改善（P 交互 = 0.11），但在基线接受 0 种或 1 种 GDMT 的患者中，其绝对获益更为显著（图 4）。
图 4 达格列净治疗不同 GDMT 患者的疗效
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达格列净在 HFimpEF 患者中的安全性：达格列净未增加 HFimpEF 患者的不良事件风险，包括已接受「三联」治疗的患者。
由此可见，对于 HFimpEF 患者，无论 GDMT 背景如何，使用达格列净的获益都是相似的。此外，在 GDMT 基础上加用达格列净安全性好，不会增加 HFimpEF 患者的不良事件风险。
小结
●对于 HFmrEF/HFpEF 患者，门诊利尿剂强化治疗是导致心衰恶化事件常见的原因之一，并且与不良预后密切相关。使用达格列净可以显著降低门诊利尿剂强化治疗的发生率，从而改善心衰预后。
● 对于 HFimpEF 患者，无论 GDMT 背景如何，使用达格列净的获益均相似。而且在 GDMT 基础上加用达格列净安全性良好，不会增加 HFimpEF 患者的不良事件风险。
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调研问题
声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。文中案例为虚拟案例，不作为治疗推荐。
内容策划：马腾
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. Effect of dapagliflozin on outpatient worsening heart failure in patients with mildly reduced or preserved ejection fraction: the DELIVER trial. 2023 ESC Congress poster.
[2]. Influence of background therapy on efficacy of dapagliflozin in patients with heart failure and improved ejection fraction. 2023 ESC Congress poster.
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