hf是什么手术精彩病例｜经鼻高流量氧疗（HFNC）在非插管胸腔镜手术中的应用

图1 术前胸部平片

（由作者授权并提供）

胸部CT：两肺尖少许间隔旁气肿，两肺尖胸膜下少许炎性灶（图2）

实验室检查：血气分析结果示：PaO₂偏低，动脉-肺泡氧分压差增大，其余无殊

该患者为青年男性，既往体健，术前评估相对比较简单：①患者心肺功能良好，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级，围术期严重不良事件发生风险较低；②术前气道评估采用改良的马氏分级，评级为Ⅰ级，头颈活动幅度正常；③气道通畅，无气道高反应性，近期无咳嗽、咳痰、鼻炎等症状。

经过术前周密、详细的评估，手术团队为该患者选定的方案是非插管胸腔镜手术（Tubeless VATS），相应的，麻醉科医师为患者选择的麻醉方案（图3）所示；

图3 麻醉方案

注：HFNC：经鼻高流量氧疗；BIS：脑电双频指数

考虑到Tubeless VATS术中术野暴露不满意、外科操作不顺利，亦或患者出现持续低氧血症、突发大出血等情况，麻醉科医师同时制定了应急预案，来确保患者的安全。术中气道管理采用HFNC复合呼气末二氧化碳监测，实施监测患者的脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（图4）；

图4 术中HFNC复合呼气末二氧化碳

分压监测

（由作者授权并提供）

抢救药物按具体情况使用。镇痛、止吐药物：术中使用帕洛诺司琼止吐、氟比洛芬酯镇痛，术后镇痛泵100μg舒芬太尼加生理盐水至100ml。应急预案物品包括：纤支镜、支气管封堵器、7.5mm单腔气管导管、4号喉罩、可视喉镜等（图5~图9）；

图5 纤支镜

应急预案为在侧卧位下通过单腔气管导管+支气管封堵器（图10）或喉罩+支气管封堵器（图11）实现单肺通气。

患者入手术间后进行常规心电监测、脑电监测、实时的血流动力学监测（无创血压或有创血压监测），静滴右美托咪定0.4μg/kg，清醒状态下摆好体位，佩戴HFNC进行预给氧，镇静前氧流量为30L/min，咪达唑仑和舒芬太尼联合丙泊酚镇静后，氧流量调高至60L/min。手术开始后患者生命体征平稳，20min后患者SPO₂持续下降，降至80%超过1min，我们立即启动应急预案，在原先的体位于可视喉镜引导下置入单腔气管导管+支气管封堵器，机械通气数分钟后，SPO₂升至90%以上，此时测血压，结果无明显异常。此后至手术结束气管拔管，患者生命体征均较为平稳。

HFNC指通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。其具有以下优势：①高流量加温、加湿给氧：气流量可高达60L/min，加温、加湿功能可以保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力；②增加功能性残气量: Riera等人通过电阻抗断层成像技术评估高浓度鼻导管吸氧、体位与呼气末容积的关系指出，无论采取何种姿势，经鼻导管吸入高流量气流均可以通过增加功能性残气量来增加整体区域性呼气末肺阻抗 (Respiratory Medicine，2013)。

目前非插管胸腔镜的辅助通气方式使用最多的是喉罩，然而由于肺部手术的特殊性，要求患者侧卧位，喉罩对位不良的发生率较高，且文献显示，喉罩有45%的术后咽喉部疼痛发生率；HFNC可以提高患者舒适度，且安全度较高，可以在完全清醒或轻度镇静下进行，患者在没有气道插管的情况下保留自主呼吸。且无需使用肌松药物加速术后康复，并且由于创伤小，术中及术后阿片类镇痛药物使用减少，显著缩短住院时长。

患者术后安返病房，较术前的呼吸困难有明显缓解，无咽痛等不适；于术后第二天拔除胸腔引流管后出院。