kocher钳是什么袢式回肠造口术-上海聚慕医疗器械有限公司

【患者体位】

患者仰卧于手术台的豆状充气袋上，行全身麻醉并放置鼻胃管和导尿管，将患者双腿固定在Dan Allen或Yellowfin脚蹬上（图1）。患者双臂被固定在身体两侧，对豆状气袋进行充气。对患者腹部进行消毒铺巾。

图1 患者的双腿被放在手术台的Dan Allen脚蹬上

【仪器设备的放置】

主显示器放置在患者髋关节水平右侧（图2）。器械护士及器械台位于患者两腿之间，要预留足够空间以方便术者在手术中从患者一侧移到患者两腿中间。开始手术时术者站在患者左侧而助手则站在患者右侧，在放置好套管后助手移到患者左侧，站在靠近术者左侧的位置上，使用0度腹腔镜光学视管。

图2 回肠肠袢造口术时手术室布置

【脐部套管的放置】

采用改良的Hasson法。在脐下做一1cm垂直切口，切开皮肤、皮下组织至腹白线，用Kocher钳提起腹白线两侧，用一手术刀（15号刀片）在Kocher钳之间切开腹膜。此切口应尽可能小（<1cm），可最大程度上减少漏气。在确定已进入腹腔后，用一0号聚乙醇酸线荷包缝合脐下筋膜缺损处（脐部套管孔）并用Rommel套收紧荷包缝线。通过此切口放置一可重复使用的10mm套管，并通过此套管对腹腔行CO2充气直至气腹压达到12mmHg。

【腹腔镜探查并放置其余套管】

将腹腔镜置入腹腔行初步的腹腔探查。仔细检查肝脏、小肠和腹膜表面，在左下腹髂前上棘内上方约2~3cm处放置一5mm套管（图3），此套管放置在腹壁下血管的外侧，并注意穿刺器的走行，使其尽量与腹壁垂直。然后在距下腹套管约一手掌宽的左上腹放置一5mm套管，以游离回肠末段。

图3 回肠造口术的腹部套管位置

【腹腔镜下的显露】

助手移到患者左侧站在术者的左侧，将手术台旋转至右高左低倾斜位，倾斜约15°~20°，通常要倾斜至手术台的最大角度，这样的体位有助于将小肠移至左侧腹。患者呈头低脚高位，借助重力将小肠从术野中移开。然后术者从左侧腹套管置入两把无损伤肠钳，将大网膜向横结肠上方翻转以使其平铺在胃体表面上，如果上腹部没有操作空间，应检查鼻胃管是否对胃腔起到减压作用。

【分离盲肠和末端回肠外侧附着处】

用两把无损伤肠钳提起回肠末端以评估其游离程度（图4），如果无法将肠管在无张力的情况下提至腹壁，就需游离盲肠的外侧附着处，有时还需游离回肠末端后方的附着组织。沿着Toldt线分离升结肠起始部外侧附着处以游离盲肠（图5），通常只需要游离结肠即可将回肠末端提至前腹壁，解除气腹后在无张力的情况下将肠管提出腹外，分离的范围取决于回肠末端和盲肠的游离程度。

图4 确认回盲部

图5 选择一段合适的末段回肠，将其从回肠造瘘处提出且腹壁无张力

【右下腹回肠造口成形】

造口治疗师术前在患者右下腹标记一回肠造口位置。在这一位置上将皮肤行碟状切开并纵行切开腹直肌鞘，然后分离右腹直肌，用两血管钳提起腹膜并切开，用Babcock钳将回肠末端从造口处提出，将一短的塑料杆从肠系膜和肠管之间穿过以起支撑作用，然后重新置入腹腔镜以确定造瘘处的回肠无扭转（图6）。

图6 顺着近端肠管检查以最后确定系膜无扭转

【关闭套管孔并进一步完成造口】

用之前已行荷包缝合的逢线关闭脐部套管孔后缝合皮肤。切开乙状结肠肠管并用3-0肠线固定结肠造瘘口处的肠袢。

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