来源：海军军医大学附属长征医院
作者：沈晓龙
一、颈后路椎管扩大成形术（单开门手术）的优缺点
🔶 优点：
1.保留颈椎活动度
这是前路或后路固定融合术所不可企及的，颈后路椎管扩大成形术不跨越椎节，椎间相对活动不受影响，属于非融合手术，术后对患者的低头、后仰活动功能影响不大。
术前颈椎低头后仰有27°的活动范围，术后有24°的活动范围，颈椎活动度基本没有丢失
2.直接减压+间接减压，有双重减压效果
直接减压：来源于脊髓前方的致压物（椎间盘、骨赘、后纵韧带等）将脊髓压迫并向后推移，脊髓在椎板、椎间黄韧带处受到阻挡，前方压迫越重，后方结构对脊髓的阻挡就越重，后路手术可以直接去除椎板、黄韧带对脊髓的阻挡作用，起到了直接减压作用。
间接减压：脊髓向后方漂移，从而缓解或解除了脊髓前方的压迫，这样的漂移作用起到了间接减压效果。这种漂移的间接减压作用在后路椎管扩大成形术中尤为重要，理论上，椎管扩大越明显，脊髓向后方漂移的空间就越充足。
C3-7椎管扩大成形术术后，脊髓向后明显漂移，脊髓前方、后方得到了充分减压，脊髓四周无致压物存在
C1-6椎管扩大成形术术后，脊髓向后明显漂移，脊髓前方、后方得到充分减压，脊髓四周无任何致压物存在
上述2个病例足以说明：椎管扩大成形术后脊髓有强大的漂移能力、椎管扩大成形术对脊髓的减压作用是理想的、有效的。
3.手术风险小
后路手术中损伤脊髓、大血管的风险较前路小。对于严重后纵韧带骨化的手术风险，较前路大大降低。
可以这样认为：骨化程度越重、骨化范围越广，椎管扩大成形术后减少手术风险的优势就越明显。
8个椎板的扩大成形，大大降低了手术风险，该优势是前路手术无法做到的
4.并发症少
后路椎管扩大成形术的并发症有：C5神经根麻痹、脑脊液漏、轴性颈痛等，并发症比较少见。
5.神经功能恢复好，术后恢复快
颈后路椎管扩大成形术安全、可靠，减压效果好，已广泛应用于发育性颈椎管狭窄、多节段脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化症的治疗。国外大宗病例的长期随访已经证实：多节段脊髓型颈椎病前后路手术在神经功能恢复方面二者没有差异，该观点得到了一致认可。
尽管后路切口较前路大且深、肌肉韧带组织破坏相对较多，但后路的痛觉不敏感，术后第二天即可下地活动，后路手术不影响患者下地活动等日常生活，恢复快。
6.上颈椎、上胸椎的手术优势无可比拟
当严重后纵韧带骨化影响上颈椎C1、2或上胸椎T1、2时，相对于前路手术，颈后路椎管扩大成形术的优势就更加凸显出来，手术范围越大，优势越明显。
前路手术对于C2水平骨化的减压效果比较差，对于C1更是无能为力，至今没有前路C1减压的技术出现。前路手术对T1减压偶有报道，对T2减压的报道极其罕见，由于前方胸骨的阻挡，T2的显露非常困难，甚至显露不了，此时需要做胸骨劈开显露T2，手术创伤及风险大大增加。
C1开门、T2开门的病例临床虽不多见，但手术比较常规，手术创伤及风险不大。C2、T1的开门我们做了很多，比较常见。上颈椎、上胸椎开门术后患者的神经功能得到明显恢复，这也进一步证实了颈后路椎管扩大成形术的强大神经减压效果。
C1开门术后，至今没有C1前路减压的技术
C2-T2开门术后，C2-T2前路减压技术鲜有报道，即使有也是存在诸多问题，如：手术创伤过大、并发症过多、颈椎长节段融合活动功能丢失、固定钛板可能需要提前定制、固定强度不足需要长时间卧床或佩戴支具等
7.降低二期做前路手术的风险
后路术后如果患者恢复不理想、需要二期做前路手术，由于后路术后脊髓已向后漂移，脊髓前方的缓冲空间增大，这样就降低了前路手术对脊髓的干扰刺激，降低前路手术脊髓损伤的风险。同时，后路椎管扩大成形术是非融合手术，对颈椎功能如活动度等影响不大，如果前路、后路都可以选择的情况下，优先选择后路手术。
🔶 缺点：
1.致压物还存在，有继续增大可能
文献中致压物明显增大的报道鲜有报道，相反的是，多数报道椎管扩大成形术后在磁共振影像上前方致压物有缩小的现象，可能是由于椎管扩大后硬膜张力减小，造成致压物相对缩小的假象。这种假象普遍存在，今后会进一步介绍。
多节段脊髓型颈椎病行后路椎管扩大成形术，术后突出物有缩小假象
2.切口容易脂肪液化
后路手术切口较前路大、深，部分患者脂肪层厚，术后容易发生脂肪液化影响切口愈合，但一般换药1～2周会愈合。
二、颈前路减压融合术的优缺点
🔶 优点：
1.微创
单间隙手术的创伤最小，切口小、肌肉间隙入路手术创伤小、出血少。前路融合术在1～2间隙颈椎疾病中优势明显。
2.减压效果好，直接减压+间接减压，有双重减压效果
直接减压：颈椎病中大多数的致压物来源于脊髓前方（椎间盘、骨赘、后纵韧带等），前路手术直接去除脊髓前方致压物。
间接减压：前路术中通过平行撑椎间隙、扩大椎板间隙，从而使皱褶的黄韧带紧张、复位，起到间接减压作用，间接减压作用对脊髓前后受压的“钳夹型”颈椎病比较适用，对于黄韧带骨化没有作用。
我们的新技术：颈前路经椎间隙扩大锥状减压融合术
3个核心步骤：
（1）充分恢复椎间隙高度、充分去除椎体后缘骨赘、钩椎关节大部分切除的椎间孔成形。（2）恢复椎间隙高度，可以使椎体间平行撑开、椎板间间距增大，起到了间接减压的效果。（3）充分去除椎体后缘骨赘、钩椎关节大部分切除的椎间孔成形，是对脊髓神经根的直接减压作用。
该创新技术对脊髓神经根有强大的直接减压、间接减压作用。
颈前路经椎间隙扩大锥状减压融合术：前路手术直接去除致压物，平行撑椎间隙、扩大椎板间隙，皱褶的黄韧带紧张、复位，起到间接减压作用。同时矫正曲度，起到矫形的作用
3.神经功能恢复好，术后恢复快
鉴于上述2个优点，前路手术具有：神经功能恢复好、术后恢复快的优点。
4.矫形
这是后路椎管扩大成形术所不可具备的，对于颈椎有明显后凸畸形的患者，前路融合术可以达到理想矫形效果。如果严重颈椎后纵韧带骨化合并明显后凸畸形，后路椎管扩大成形术可能不会有理想的脊髓后移，此类病例建议采用前路减压融合术。
对后路椎管扩大成形术后脊髓漂移、神经功能恢复情况的预测，文献里有K线理论，我们认为此理论存在诸多不合理情况，因此我们提出了一个新的理论：脊髓后方压迫评分（PCS）理论，PCS评分小于6分不建议后路椎管扩大成形术；6~8分，前后路均可考虑，优先后路椎管扩大成形术；大于8分，建议后路椎管扩大成形术。
PCS可准确预测后路椎管扩大成形术后神经功能恢复情况，较K线理论科学、合理。在PCS理论的支持下，我们对合并后凸畸形的颈椎后纵韧带骨化患者在行后路椎管扩大成形术后，神经功能得到理想恢复。PCS是我们手术方案选择的重要理论参考。
PCS的测量方法及作用
K线阴性（按照K线理论该病例将术后恢复差，不建议后路椎管扩大成形术），PCS评分9分（大于8分预测后路椎管扩大成形术后神经功能恢复良好），我们采用后路手术，术中使用了我们的最新技术：单侧显露技术，肌肉韧带损伤降低近一半，术前磁共振的横断面见两侧肌肉韧带的形态基本一致（上方第3、4张），术后两侧肌肉韧带损伤完全不一样（下方第3、4张）。该病例如果参考K线理论需要做前路减压融合术或后路椎板切除联合钉棒固定融合术，然而，我们采用了我们的PCS理论，术后脊髓减压非常充分，无任何致压因素的存在，还保留了颈椎活动度，该病例是幸运的。应用我们创新的理论和技术，患者得到了理想的恢复、手术的创伤减少近一半、颈椎的活动功能得到了保留，这足以看出，关于颈后路椎管扩大成形术，我们的理论和技术水平已经超越国内外其他学者，达到了国际最尖端、最顶级水平。
🔶 缺点：
1.颈椎活动度丢失
颈椎椎体间固定、融合，手术范围内的颈椎活动度完全丢失，1～2节段的融合术，颈椎活动度丢失不明显，3个及以上节段的融合术，颈椎活动度丢失明显，部分患者会有明显低头受限不适。
术前低头后仰颈椎有21°的活动范围，术后低头后仰仅存5°的活动范围，颈椎活动度基本丢失
2.并发症多见
常见并发症有：吞咽不适或吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、轴性颈痛、C5神经根麻痹、脑脊液漏、血肿、假关节、邻近节段退变等。术后早期最常见、最普遍的并发症就是吞咽不适或吞咽困难，有文章报道术后一过性吞咽困难发生率可达80%。
前路术后可产生颈后慢性酸痛，即轴性颈痛。颈椎活动度丢失，颈后肌肉韧带、小关节的运动功能丢失，会产生慢性颈痛。
邻近节段退变是所有融合术都可能存在的弊端，融合术后邻近节段应力增加，可能会加速邻近节段退变的发生。
内植物并发症常见。前路术后的骨性融合需要一段时间，术后2年不融合的病例时有发生，植骨融合前，钛板、螺钉等内植物可发生松动、甚至断裂可能。
三、颈椎前路、后路手术的选择
1.二者的相同点
（1）减压效果好
国际公认二者神经减压效果无明显差异。
（2）患者恢复快
二者术后恢复都很快，绝大多数前路或后路的手术患者，如果没有明显并发症发生，仅手术当天卧床，第二天即可下地活动。
（3）目前集采后治疗费用差异不大
2.二者的不同点
（1）前路是融合术，后路是非融合术
前路固定融合，椎间活动丧失，术后颈椎活动度丢失；后路不跨越椎板固定、无椎间融合，术后颈椎活动度保留。
前路病例术前颈椎有14°的活动范围，术后仅存2°的活动范围，颈椎活动度基本丢失；后路病例术前颈椎有41°的活动范围，术后有39°的活动范围，颈椎活动度基本完全保留
（2）对于严重后纵韧带骨化的手术，前路风险大，后路风险小
（3）手术时间、手术出血、手术创伤
① 1～2个节段的手术，前路优势明显，表现在：手术时间短、手术出血少甚至极少、创伤小、恢复快，2～3个椎体的融合固定对颈椎活动度影响不是很大。
② 3个节段的手术，二者均可选择，神经功能恢复上的差异估计不大。前路需要固定4个椎体，后路手术需要4个椎板扩大成形，手术时间、手术出血、手术创伤的差异不好一概而论，可能差异不大。前路、后路手术大概都需要一个多小时，手术时间个人认为差异不大；手术出血个体差异很大，总体差异估计不大，可能后路手术出血略多；个人认为二者的手术创伤差异不大。
3个节段的手术，前路手术的优势已经不明显，如果考虑前路术后颈椎活动度丢失，那么建议优先选择后路手术。我们提出的单侧显露技术能大大降低术中出血、手术创伤，术中单侧显露，手术创伤较常规后路手术减少近一半，如果3个节段的手术能采用单侧显露技术，那么前路手术将不建议选择。
③ 4个节段及以上的手术，建议后路手术。我们做的最长范围的后路手术是C2-T2，术中需要做8个椎板的扩大成形，手术时间4个多小时，采用我们的单侧显露技术，手术创伤减少近一半，患者第二天下地活动，双下肢活动明显改善。
通过以上对比，我认为：4个节段及以上的手术，建议后路手术，如果患者恢复不理想，术后3个月或半年可考虑再行前路减压融合术。这样做的好处是：后路为非融合手术，术后患者丢失的功能少；后路减压效果可靠，与前路无差异；后路的减压范围可以很大，理论上C1-T2是可行的；后路的恢复也很快，术后第二天即可下地活动。
四、总结
总之，前、后路手术的选择需要综合考虑，影响因素有：手术医生的擅长喜好、手术相关器械设备的齐全程度、患者的疾病特点（神经根型颈椎病建议前路手术）等。
个人的初步意见是：1～2个节段的手术，前路优势明显，建议前路手术；3个节段的手术，前后路手术均可选择，优先后路手术；4个节段及以上的手术，建议后路手术。同时，需要考虑患者的PCS评分、患者的个人身体情况等，需要与患者及家属充分沟通，选择最终的手术方案。
作者简介
沈晓龙
海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）骨科，医学博士、副主任医师。
曾赴法国、德国、荷兰、比利时及香港学习交流。师从著名脊柱外科专家袁文教授，热爱临床，精于手术，追求完美。对颈腰椎退变性疾病、脊柱畸形、脊柱骨折等方面积累了丰富的诊治经验，尤其擅长脊柱侧弯三维矫形术、严重颈椎后凸畸形矫正术、上颈椎固定融合术等高难度手术，年手术量约500台，目前已成为科室完成手术量最多、并发症最少的青年业务骨干之一。建立2项个人独有的技术特色：颈后路单侧显露椎管扩大成形术、严重椎间隙狭窄颈椎病的手术治疗，使得对颈椎病的治疗处于国际领先水平。
目前担任中国医师协会骨科医师分会颈椎专业委员会委员、中国医师协会运动医学医师分会脊柱学组委员、中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会第一届青年委员、中国医疗保健国际交流促进会脊柱侧凸研究分会委员、国际脊柱内固定研究学会（AO Spine）中国区讲师、国际矫形与创伤外科协会（SICOT）中国部青委会委员、颈椎研究学会亚太分会（CSRS-AP）中国部会员、上海市康复医学会脊柱脊髓专业委员会颈椎学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员。
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