PE是什么导管病例分享丨王英伟教授：围术期肺水肿病例解析

肺水肿是围术期发生的一种严重并发症，可导致患者的肺间质增厚，甚至出现缺氧、呼吸衰竭。由于肺水肿是一种严重的病理改变，因此如何诊断和处理肺水肿具有更为重要的意义。近期，复旦大学附属华山医院王英伟教授通过多例病例分享，解析围术期肺水肿的处理策略。

讲者介绍

王英伟 教授

主任医师，教授，博士生导师，复旦大学附属华山医院麻醉科主任；

中国医学装备协会麻醉学分会主任委员；

中国神经科学学会麻醉与脑功能分会副主任委员；

中国研究型医院学会麻醉学分会副主任委员；

中华医学会麻醉学分会常务委员兼AI组长；

上海市医学会麻醉学专科分会副主任委员。

病例一

患者，男性，25岁，身高183 cm，体重68 kg，全麻下行背部和腿部神经鞘瘤切除术。既往史：吸烟史，余无殊。

患者入室后常规诱导气管插管，手术顺利，用时65 min，术中血流动力学稳定，给予林格氏液500 ml，出血量较少，术毕行四个成串刺激，结果显示T4/T1>90%，未给肌松拮抗剂，顺利拔管。拔管即刻患者出现吸气性喘鸣，面罩通气困难，血氧饱度（SpO2）下降至80%。

考虑患者发生了喉痉挛，紧急给予吸氧、正压通气，静脉滴注丙泊酚50 mg加深麻醉。随后，进行肺部听诊、胸部X-ray检查，以防其他情况发生。

病情进展：患者SpO2逐渐恢复正常，送至PACU。但不久后患者咳出粉红色、泡沫样痰，听诊双肺底部“湿啰音”“爆裂音”。X-ray检查结果显示双肺弥漫性雾状影，网格状、条索状高致密度影。

Xray检查

此时，可明确诊断该患者发生了典型的负压性肺水肿（NPPE），主要诱因为喉痉挛。NPPE是一种非心源性肺水肿，围术期NPPE的发生率为0.05%~0.10%，其常见的病因为呼吸道梗阻、喉痉挛，呼吸道梗阻导致的NPPE发生率为11%，术后喉痉挛导致NPPE发生率为50%。

NPPE发病机制

NPPE治疗策略：正氧+负水+解梗

正氧即给予正压通气和氧疗；负水即使液体出入量达到负平衡，可给予呋塞米、甘露醇等进行适当利尿治疗，限制液体入量；解梗即通过安置通气道、插管等解除上呼吸道梗阻。

病例二

患者，男性，21岁，身高、体重正常，无心肺疾病。3月龄时因脑积水曾行“脑室-腹腔分流术”。近日，患者摔倒后头疼，诊断为侧脑室增大，V-P导管断裂。拟在全麻下行内镜断裂导管取出+引流管修复术。

患者行常规诱导，气管插管顺利，使用七氟烷维持麻醉，但是在准备取出断裂导管时，静脉出血，内镜下视野模糊。外科医生使用生理盐水冲洗伤口，15 min后患者生命体征出现急剧改变，心率（HR）由60 次/min升至140 次/min，血压（BP）由100/60 mmHg升至160/130 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。随后，立即静脉给予拉贝洛尔10 mg、芬太尼50 μg，20 min后患者SpO2下降至90%、气道压升高，同时发现气管导管内出现粉红色泡沫。

外科医生放弃取出脑室导管，直接置入脑室外引流，遂行有创动脉监测、置入导尿管。患者吸氧分数（FiO2）100%，氧分压（PO2）76 mmHg，静脉给予呋塞米40 mg，设置PEEP 10 cmH2O。术中液体入量500 ml，出血300 ml，尿量1000 ml。术后患者进行CT检查，结果显示侧脑室内有大量的血液，双侧肺水肿。随后，患者转运至ICU进行呼吸支持治疗，24 h后患者状况好转，拔出气管导管。

此时，可明确诊断该患者发生了神经源性肺水肿（NPE），其主要原因是取脑室导管操作不当引起出血后未能及时处理，随后用生理盐水冲洗，导致颅内压升高，诱发了NPE。NPE是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或其他中枢神经系统疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿，NPE患者常伴有血压升高和颅内压增高的临床表现。

颅脑、脊髓的疾病或损伤是NPE诊断的前提，而NPE的相关疾病与损伤主要包括：蛛网膜下腔出血、颅内出血、硬膜下出血、急性脑水肿、癫痫、脑膜炎、脑血管栓塞、脑动静脉畸形、脑外伤、脊髓损伤、颅脑手术操作等。

NPE发病机制

NPE治疗策略：正氧+负水+降压

正氧即给予正压通气和氧疗；负水即采取脱水疗法，限制液体入量；降压即降低血压和颅内压。

病例三

患者，男性，57岁，拟在腰麻下行经尿道前列腺切除术。既往史：糖尿病2型病史（血糖7.8 mmol/L），余无殊。

患者入室后，HR 84 次/min，BP 130/70 mmHg，于L2~3间隙行腰麻，给予高比重布比卡因8 mg、芬太尼0.02 mg，手术顺利，术中生命体征平稳，手术历经40 min。但是10 min后患者出现出汗、头痛、恶心，HR 120 次/min，BP 154/96 mmHg，呼吸频率25~28 次/min，血氧分压（PaO2）降至75%。随后，听诊双肺有散在的湿啰音，此时发现患者咳出血色痰，血气分析结果显示pH 7.23，PO245 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）44 mmHg，Na+ 112.6 mmol/L，Ka+2.9 mmol/L，Cl–80 mmol/L，渗透压 234 mOsm/L。此时，考虑患者可能发生了水中毒，立即询问外科医生，外科医生告知使用了单极电切和3%山梨醇冲洗液（25 L）。

紧急处理步骤：经面罩正压通气，PEEP 5 cmH2O，支持压力值（PS） 8 cmH2O，FiO280%，静脉注射呋塞米20 mg，给予8.4%NaHCO3100 ml、3%NaCl 100 ml/3 h，泵注KCl 1 g、CaCl21 g，随后进行床旁X-ray检查。

床旁X-ray检查

此时，可明确诊断该患者发生了液体失衡性肺水肿，其主要原因是术中使用低渗液体冲洗导致的。液体失衡性肺水肿的诊断是以液体过度输注和过度吸收为前提，常伴有低钠血症和低渗透压等临床表现。

液体失衡性肺水肿治疗策略：正氧+负水+高渗

正氧即给予正压通气和氧疗；负水即给予利尿治疗；高渗即给予高渗盐水。

肺水肿诊断排除步骤

不同类型肺水肿的表现各不相同，围术期肺水肿发生时，患者通常会出现呼吸急促、呼吸困难、SpO2下降、啰音、泡沫痰等症状，如果没有新发现心律失常或心力衰竭的证据，可以排除心源性肺水肿；如果液体输入过量或吸收过多，可以排除液体失衡性肺水肿；如果患者没有脑外伤、颅脑疾病，可以排除神经源性肺水肿；如果没有低血压、皮疹、支气管痉挛，可以排除过敏性肺水肿；如果没有急性呼吸道梗阻，可以排除负压性肺水肿。

小结

（1）围术期肺水肿以非心源性肺水肿最为常见。

（2）围术期肺水肿的主要诊断依据是了解患者的病史和医疗操作过程。

（3）排除法是明确肺水肿病因的重要方法。

（4）超声与X-ray检查是诊断肺水肿最便捷的工具，此外听诊器也是不可忽视的确诊工具。

（5）围术期肺水肿治疗策略是正氧+负水+对因治疗。

来源：围术期医学论坛

撰写：仇俊鑫

编校：刘家甫

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