poc超声什么意思好书连载（2）：《肺部超声的检查方法》

肺部超声以其简便易行、安全可靠的特点在床边即时检测(point-of-care，POC)领域得到了广泛的应用，在床旁实现了从听诊到可视化的转变。那么如何进行肺部超声的检查呢？本节以索诺声便携式彩超为例进行介绍，鉴于利益关系，特此声明如下：本书作者与富士胶片（中国）索诺声超声公司无任何利益冲突，感谢富士胶片（中国）索诺声超声产品事业部市场企划部提供了必要的学术支持。

（二）关闭MB（多波束成像技术）及THI（组织谐波成像技术）

这两项技术可以减少超声图像的伪像，而肺部超声需要的是自然的图像，显示出其本来的运动轨迹和伪影，故需关闭。因为，即使最小的滤波也会掩盖最小程度的肺滑动。

深部组织可以使用凸阵探头、小凸阵探头或相控阵探头。线阵探头适用于胸膜。标记点设置在屏幕的左侧，凸阵探头深度为10~15cm，线阵探头深度为2~4cm。大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。

所有适用于腹部和浅表器官的超声检查设备都可满足肺部超声检查的要求。高频线阵探头（7.５~10MHz）主要用于胸壁、胸膜及胸膜下病变的检查，低频凸阵探头（２~５MHz）能够提供足够的扫查深度和显示广度，主要用于整体观察、较深部的肺组织病变和体型肥胖者的检查。

一致。

患者取仰卧位，也可采取侧卧或俯卧位等，仰卧位是完美的前胸部扫描体位，侧胸部也可以在半卧位进行检查（左侧卧位扫描右腋线，右侧卧位扫描左腋线），而扫描后胸部的理想体位是患者坐位，背部朝向检查医师。实际上，任何体位检查结果并不会出现差异，具体应根据实际情况决定检查体位。唯一真正的限制是在重症监护室插管，或病人是无意识不能移动的情况下进行扫描，这种情况下，小探头将会发挥巨大作用。

超声探头中心需垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。

切面获取技巧：适度用力或零压力（主要是为了避免给患者带来不适，再者，探头压力小可以使检查者长时间检查时不易疲劳以及避免太大的压力导致假阳性结果的出现）采用执笔式（使用拇指与示指和/或中指等）使超声探头完全接触皮肤，使用耦合剂避免滑动，保持促使探头稳定所需的能量减低，才能寻找到最佳的成像。建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。

基本动作：（汽车）换挡（沿患者头-尾纵向滑动探头，从一个肋骨移到更低的肋间隙，将胸膜线置于两根肋骨之间。拧螺丝（绕轴旋转）。刷墙壁（探头在皮肤上沿皮下组织滑动，产生厘米级别幅度的滑动），耦合剂起到可逆的“粘附”作用。在实际操作中，往往根据检查的实际情况一手持探头，另一手辅助改变患者的体位、辅助固定探头、加压检查部位的等。

关于移动探头改变超声波扫查面以检查和定位目标的概述。

（A）Slide滑动：探头沿(探头)长轴直线运动；

（B）Rock摇摆：探头在短轴一个固定点的（沿探头长轴）倾斜运动；

（C）Sweep扫描：探头沿短轴直线运动；

（D）Fan扇动：在一个固定点上探头沿（探头）短轴的倾斜运动。

（一）纵向扫查（纵切面，探头与肋骨垂直）：是肺部超声检查的基本方法，将超声探头与肋间隙垂直，即失状位。探头标记点朝向头侧，由头向脚垂直肋间隙滑动，可观察到大部分胸膜和肺，不过会受肋骨的遮挡。在临床观察中发现纵切面（垂直扫描）可发现大部分病变，所以应以纵向扫查法最为重要和常用，其中探头与肋骨垂直是保证检查准确可靠的关键。

（二）横向扫查（横切面，探头与肋间隙平行）：在纵向扫查切面的基础上，探头逆时针旋转90°（此时能够使得胸模线显示的更为充分，可适用于气胸患者肺点的寻找），标记点朝向胸骨，沿肋间隙长轴滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜和肺。

20世纪90年代法国重症医学家DA.Lichtenstein等提出床旁急诊肺部超声检查（bedside lung ultrasound in emergency，BLUE）方案，这是一套急性呼吸衰竭快速诊断方案，但其对肺实变、肺不张的诊断敏感性相对较低，由于肺实变、肺不张主要集中在重力依赖区，王小亭等在BLUE方案的基础上增加了后蓝点的筛查，有助于发现B3线、B7 线、C表现、胸腔积液等异常征象,称为BLUE-plus方案，并发现该方案能提高诊断的敏感性、特异性及准确率。

根据改良的床旁肺部超声评估方案（BedsideLung Ultrasound in Emergency-plus，BLUE-plus），肺部超声5个检查点包括：上蓝点（大致位于肺上叶）、下蓝点（大致位于肺中叶）、膈肌点、PLAPS （posterolateral alveolar and／or pleural syndrome-后外侧肺泡和/或胸膜综合征）点（大致位于肺下叶）、后蓝点，双肺共10个点。 

(一）上、下蓝点：将双手平放前胸壁，两手拇指重叠，上方手的小指紧靠锁骨下缘，指尖在胸骨正中，下方手的小指大约在肺的下前缘（对应膈肌线），双手所覆盖的区域相当于单侧肺区；上方手第3、4掌指关节处为上蓝点，下方手掌中心为下蓝点。

（二） 膈肌点与PLAPS点：下方手的小指边缘指示膈肌线，膈肌线与腋中线的交点为膈肌点，下蓝点水平向后延长线与腋后线的交点为PLAPS点。PLAPS点可用于即刻检查少或大量胸腔积液（及重症患者90%的肺实变）。

黑色箭头为PLAPS点，探头（黑色粗箭头）应垂直于胸壁、清晰显示蝙蝠征并确保准确定位胸膜线后才能清晰显示肺实变

典型的PLAPS（后侧肺泡或胸膜综合征）：黑色箭头为肺实变，4个白色箭头围绕的为胸腔积液（引自Daniel A. Lichtenstein）

（三） 后蓝点：肩胛下线和脊柱旁线围成的区域

2018年6月26日中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组发布中国重症超声临床应用评估规范-肺脏评估规范。

肺的评估常用改良的床旁肺超声检查(mBLUE)方案或双肺十二分区方案、八分区方案，俯卧位时可使用俯卧位肺部超声检查(PLUE)方案。十二分区方案、八分区方案、PLUE方案由几个检查区域组成，每个区域检查结果如下:

N 模式：超声表现为A线或者2条及2条以下独立的B线；反映肺充气良好。

B1 模式：超声表现为多条B线，B线之间间隔大于7mm。

B2 模式：超声表现为多条B线，B线之间间隔小于3mm。

C模式：超声表现为组织样征或者明显的碎片征，有动态支气管充气征，可伴或不伴少量胸水；反映肺实变。

AT(atelectasis)模式：超声表现为组织样征，常有肺容积减小并伴多量胸水；反映肺不张。

每个区域的最差征象为该区域的最终判定征象。若超声检查无胸膜滑动，用符号“×”标记。

十二分区方案和八分区方案:

以患者的胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线将胸廓分为前、侧、后胸壁共 6 个区，每个区再分为上下 2 个区，共 12 个区(见下图)。与 mBLUE方案不同，该方案不是在某个检查点进行超声检查，而是在每个区域内滑动超声探头进行扫查。具体方法：在各区从其中线开始，探头的中轴线与骨性胸廓完全垂直(纵轴切面)，探头的检查面完全接触皮肤，先向外侧滑行至分界线，返回至中线，再向内侧滑行至分界线，再返回中线。检查过程中要对图像进行优化。十二个区域检查完成后，对发现的实变、不张、胸水或者存在其他不能确定的征象时，需要对其再次进行仔细扫查;此时可将探头采用横轴切面置于该区域，前后倾斜探头进行扇形扫描，观察内容包括实变或不张的范围、胸水的量等。八分区方案不包括后胸壁的4个区，常用于超声肺间质综合征的诊断与评估。

十二分区方案每侧的检查区域

PLUE方案：适用于患者俯卧位时的肺部超声评估，其分区方法是以脊柱旁线、肩胛线和腋后线将背部分为3个部分，每个部分等分为上、中、下 3 个区，每侧除去被肩胛骨遮挡的区域，共16个检查区。各区域的检查方法同十二分区方案。

   作为一名呼吸科医生，笔者认为，在实际工作中，肺部超声检查不必拘泥于某种固定程序，可根据患者当时所处的体位，从最方便的部位开始扫查，不管检查如何分区，纵向、横向扫查肺部每一个区域这是一个根本原则。

（2）住院患者：在病情变化，尤其出现呼吸道症状时随时检查。

（3）正在接受呼吸机治疗者：可每天复查１、２次或根据临床需要随时复查，直至撤机。

（4）接受内科胸腔镜、支气管肺泡灌洗术或胸腔穿刺引流者等行胸腔介入者即刻复查。

（5）随访：对已经明确诊断肺部疾病者，可根据病情定期复查或随访。

参考文献

[1]  A Goffi,R Kruisselbrink,G Volpicelli.The sound of air: point-of-care lungultrasound in perioperative medicine.Canadian Journal of Anesthesia/journal CanadienDanesthésie.2018,65(4):399-416 .

[2] 刘大为,王小亭.重症超声.第1版.北京：人民卫生出版社，2017.

[3] Lichtenstein DA.BLUE-protocol and FALLS-protocol:two applicationsof lung ultrasound in the critically III.Chest,2015,147(6):1659-1670.

[4]  Lichtenstein DA. WholeBody Ultrasonography in the Critically III.Springer,2010.

[5]  Lichtenstein DA. LungUltrasound in the Critically III- The BLUE Protocol.Springer InternationalPublishing Switzerland,2016.

[6]  Lichtenstein DA,Mezière GA.Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratoryfailure:the BLUE protocol.Chest,2008,134(1):117-125.

[7] Campbell SJ,Bechara R,Islam S.Point-of-Care Ultrasound in the Intensive Care Unit.Clin Chest Med,2018 Mar,39(1):79-97.

[8] 王小亭,刘大为,张宏民,等.改良床旁肺部超声评估方案对重症

患者肺实变和肺不张的诊断价值.中华内科杂志,2012,51(12):948-951.

[9] 尹万红,王小亭,刘大为,等.重症超声临床应用技术规范.中华内科杂志,2018.57(6):397-417.

[10] 刘敬,冯星,胡才宝,等.新生儿肺脏疾病超声诊断指南.中华实用儿科临床杂志,2018,33(14):1057-1064.

[10] Nilam J. Soni, Robert Arntfield, Pierre Kory. Point-of-CareUltrasound, Elsevier,2015.

[11] XT Wang,X Ding,HM Zhang,et al.Lungultrasound can be used to predict the potential of prone positioning and assessprognosis in patients with acute respiratory distress syndrome.Crit Care,2016,20(1):385.

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