poc超声什么意思实用指南-床旁重症超声的常见陷阱 心脏超声

原文 Pablo Blanco and Giovanni Volpicelli

翻译 CCUSG 王晓猛

心包积液与其他诊断

重症患者常常存在心包积液 (PEF) ，经胸超声心动图 (TTE)发现，它是舒张期充满两层心包之间的液体。心包液常是无回声的，但有时也可表现为复杂的回声，例如，当含有血凝块、 脓液或纤维蛋白时。PEF 可以是环绕的或局部的。即使是环绕的，PEF 并不总是很容易发现，因为它可能是不均匀分布的，因此 需要几个TTE 切面来证明其存在和具体的数量。大量和短时间内聚集是可能引起心包填塞的两个主要特性。POC超声中，有助于记忆和识别PEF最重要的提示是︰

1） 在胸骨旁长轴和心尖四腔切面中扫查（心包）前侧 （图 1a、 b） [9，10]。

2）PEF 总是存在于（译者注：重力）依赖区域（后壁、 侧壁、 下壁）。

3）检查心室舒张期塌陷，它是PEF显著影响血流动力学的一个标志：显然，在PEF的外力作用下，右心室流出道和右心房（RA）是心腔中首先塌陷的部位;随着心包腔压力的进一步增加，接下来就是右心室（RV）;左房（LA）和左心室（LV）的舒张期塌陷仅见于一些极端的情况【9,10】。重度肺动脉高压可以部分对抗右心的塌陷，此时，明显升高的心腔内压会对抗增高的心包腔内压【11】。值得注意的是，严重PEF时出现的双心房舒张期塌陷，仅出现在心室收缩期（即，心房舒张期），因此可以在房室瓣开放时确认这种情况的存在。

4）检查存在自主呼吸患者的下腔静脉（填塞）扩张（长轴切面直径大于cm）和变窄或没有塌陷（压缩小于20%）

低血容量的患者心腔小而充盈不足，尽管如此，轻度PEF 可能被高估，因为收缩增强的心脏很容易被误判为右心的舒张期塌陷。这种情况下，塌陷的下腔静脉 （呼吸时大于 50%或完全塌陷） 是关键的发现，可以排除PEF是引起血流动力学不稳定的重要因素。

PEF与胸腔积液、 腹腔游离液体 （腹水） 和心外膜和 （或） 纵隔脂肪之间是最容易产生问题的鉴别诊断。此外，大的食管裂孔疝、 心包或其他纵隔囊肿或左心室假性动脉瘤有时可能很难区分，但很少见。

胸腔积液是指位于充满胸膜腔内间隙的液体。使用TTE检查，虽然不能直接由肺部超声发现，但偶尔是可以看见的，通常此时是大量的（胸腔积液）。典型地，左侧胸腔积液在胸管旁长轴切面和心尖四腔切面出现降主动脉的后、 侧方(图 1b，c) [9，10]。在剑突下切面中，出来右心腔外，右侧胸腔积液同样可以显像，它延续并超过 (图 1 d) 肝裸区的范围。详细观察，运动和实变的肺使得胸腔积液 （更）清晰(图 1b – d)。此外，在肺超声冠状切面中也会显示（胸腔）积液。

图 1 心包与胸腔积液。a. 胸骨旁长轴切面。心包积液 （星号）沿着降主动脉(da)的前方分布; LV 左心室、 LA 左心房，RVOT右室流出道、Aor 主动脉根部。b 心尖四腔切面。心包积液 （星号）沿着降主动脉(da)的前方分布; 胸腔积液 （白星）沿着da的后、侧方分布。箭头 心包轮廓，L 肺实变、 LV 左心室、 RV右心室、 RA 右心房。c 胸腔积液 （白星）沿着da的后、侧方分布; L 肺实变，LV 左心室，LA 左心房、 RVOT右室流出道，Aor 主动脉根部。d在剑突下四腔切面中，除了心脏，右侧胸腔积液 （星号） 延伸到肝裸区; L 肺实变、 RA 右心房、 RV 右心室、 LA 左心房，LV 左心室、 da 降主动脉。

腹水总是在剑突下切面中、右心腔的前侧出现。在这些情况下，液体中可见镰状韧带，此外还可看见膈肌运动，帮助确诊 (图 2a) [12]。此外，整个腹部的扩展性检查很容易发现腹水、完成诊断。

图 2 心包积液与腹水。腹水 （星号） 显像于剑突下 4腔切面中的心脏前方。所示镰状韧带 （箭头），进一步确诊积液。LV左心室  AV 主动脉瓣，RV 右心室，RA 右心房。b 心外膜（星号） 和纵隔脂肪 （白星），在胸骨旁短轴切面中收缩期显像; LV 左心室、 RV 右心室、 箭头 心包

心外膜脂肪是脏层心包和心肌 （即，心外膜区域） 之间累积的脂肪 [13，14]。它是低回声的，收缩期最容易观察 （舒张期完全消失） 、仅位于前侧。因此，它通常在胸骨旁长和短轴切面 (图 2b) 以及在剑突下 4 腔切面中显像 [13]。纵隔脂肪位于心包前侧，也在胸骨旁切面（短和长轴）的收缩期中最容易观察 (图 2b) [13]。

错误的影响

将不稳定患者错误地诊断为 PEF 可能会引起不恰当的心包穿刺术、极大提高心室穿孔、心包填塞，并最终死亡的可能性。

如何避免这样的错误

就必须在临床情况下整合超声心动图的结果，并考虑包括患者病情、 症状和体征在内的所有信息;心包填塞是一个临床诊断,同时需要POCUS检查的支持。最后，对于疑似病例，如有这些表现，可先考虑排除其他类型积液，此后再重新评估PEF的数量。如PEF虽然仍在但不是很多，且对右心的运动没有产生血流动力学的后果，此时应避免引流，除非怀疑感染性PEF。如果是少见特殊部位的局灶性PEF ，直观感觉引流困难时，因为考虑它可能是后侧的PEF，应考虑咨询手术医生。在困难的情况下，最终（确诊）必须结合其他影像学方法 (例如，CT) 。

就紧急情况和不稳定患者而言，明确右心室扩张对于床旁诊断肺栓塞极为重要。然而，扩张并不总是那么明显，应考虑很多错误的可能性。大体上可以通过比较RV 和LV舒张末期直径来诊断（右心室）扩张，心腔错误和不完整的显像可能导致误诊。此外，将慢性扩张错误地当作急性右心过负荷可能会进一步导致错误。这种情况可能会在评估慢性容量过负荷状态遇到在慢性卷过载状态 （例如，慢性大量三尖瓣或肺动脉瓣返流） 和慢性压力超负荷状态（例如，慢性肺动脉高压） 患者时出现 [15]。右心室梗死是引起RV 扩张和右心室功能障碍的另一种疾病，有时难以与肺栓塞区分。在任何原因引起的心脏骤停患者中，心室在短时间内即可接近等大，因而使用（上述）RV 扩张标准来判断RV的损伤可能就不准确。

错误的影响

 紧急的情况下，错误诊断RV 扩张可能会做出急性右压力过负荷 （大块肺栓塞）的错误结论，导致不恰当的溶栓或者创伤更大的侵入性治疗 （例如，取栓）。另一方面，遗漏了紧急情况下真正的RV扩张，会延误正确治疗，对患者造成伤害。

如何避免这样的错误

正确诊断右心扩张，两个心室必须清晰、完全显像，最好是在心尖四腔切面、房室瓣在同一平面时比较两个舒张末期直径。当该切面图像不能完整显像时，则不应作出结论。比值至少是0.9才能提示RV扩张 [16-19]。在难以获得清晰的心尖四腔切面而选择其他切面时，应使用不同的截止值 (表 1)。除了右心扩张以外，还可以参考右心室压力过负荷的其他征象，如收缩期室间隔扁平，呈现收缩期 D 字形RV（在短轴切面观察），右心室收缩功能障碍 （例如，低 TAPSE，RV游离壁和右心室室壁运动功能减退） 以及 RV RA 峰值压力梯度高于 30 毫米汞柱 [15，16，19]。然而，（获取）这些额外的征象更困难，需要高超的评估技能。此外，当单独使用时，他们的敏感性和特异性并不充分[15-17]。最后，在RV扩张时，像 RV室壁 （超过5 毫米）、 LV的状况、 局部障碍，结合临床病史可作为慢性扩张的辅助征象。

有（随血流）运动的RA血栓和血栓位于两房之间的卵圆孔是肺栓塞的特异征象，因此应始终关注。

下腔静脉 (IVC) 位于全身血液回流至心脏的较低部位。因此，通常认为，容量状态和/或液体反应可能与超声测量的IVC直径以及呼吸周期中IVC直径的动态变化以某种方式相关联，可以粗略地估计右心房压力。虽然塌陷的IVC 常见于休克患者，而高容量状态时下腔静脉往往是扩张的，随呼吸变化小、甚至固定[20]。

然而，一些中间状态，改变了静脉大小与实际容量状态之间所谓的线性关系，这种情况在临床中很容易遇到和发现。例如，左心室高充盈压和正常 IVC [21] 的患者，可能同时存在液体反应和IVC生理性扩张膨大的患者 IVC [22]， 急性右心室心肌梗死、 心包填塞、 急性大块肺栓塞，腹腔内高压、 哮喘/COPD 急性加重期和正压机械通气的患者，所有上述情况下，下腔静脉的测量可能无法可靠地预测容量状态。

此外，急性或慢性肺源性心脏病、 严重的三尖瓣关闭不全和心包缩窄会表现为高度可变的下腔静脉动力学，与患者的实际容量状态无关 [23]。当错误使用时，使用超声观察下腔静脉就可能产生更多的误导。正确的测量是，IVC应在长轴、并且内壁清晰显像。在 M 型模式时，探头下的血管运动可能给人造成随呼吸而塌陷的错觉。必须同时观察核对 M 型与二维成像 (附加文件 1︰ 视频 S1、 附加文件 2︰ 视频 S2，附加文件 3︰ 视频 S3)。其他观察到的现象是下腔静脉吸气时的侧移，差生了IVC与超声扫描平面之间的偏差，从而误认为是吸气塌陷 [23]。这些都是常见的陷阱，甚至可能会误导熟练的操作者。

错误的影响

这些误解可能会阻止液体治疗，甚至是对那些容量不足和可能存在液体反应性的患者不恰当地使用利尿剂（例如，在患者机械通气的情况下，或在一些紧急情况下像右心室心肌梗死和阻塞性休克）。另一方面，下腔静脉超声中的错误，可能会造成给左心高压患者或液体过负荷而没有液体反应性的患者错误地输液，或会引起肺淤血，损害血流动力学状态，甚至延误正确使用升压药和强心药。

如何避免这样的错误

纳入下腔静脉分析的多器官超声评估方法是必要的，它应包括左右心腔尺寸、 比例和功能在内的基本目标导向的评估，通过肺超声B 线的肺淤血基本评估，当然，应充分综合所有可用的临床信息。通过下腔静脉评估正确解读容量状态，应总是结合下腔静脉的呼吸变化和其绝对值。机械通气的患者，如果没有吸气努力、潮气量> 8 毫升/公斤（预测体重）， 下腔静脉变异 （扩张指数） 可以相当准确地将区分患者有/无液体反应性 [23 – 25]。无创通气患者，患者的自主呼吸 （负压引起吸气相下腔静脉变扁） 和机械通气（正压引起吸气相下腔静脉充盈） 之间的相互作用对下腔静脉产生不可预知的影响 [23]。当自主呼吸患者伴血容量不足时，下腔静脉塌陷度 > 42%，预测液体反应具有高度特异性 （97%)[26];然而，容量正常患者深大的呼吸努力也可以产生相似的下腔静脉动态变化 [23]。轻度呼吸努力患者可能会引起与下腔静脉塌陷相反的变化。

其他影响胸腹部之间的跨壁压的情况 (例如，哮喘 / COPD 急性加重期，主动呼气努力，和有创机械通气患者和吸气努力)，以及其他可以诱导RA 高压的情况 （例如，右心室梗死，心包填塞） 可能会妨碍使用IVC评估容量。

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