对于肿瘤体积巨大或肝内转移的HCC患者，强行手术可能导致剩余肝脏体积不足，增加术后发生肝功能衰竭的风险，不仅治疗效果不好，术后早期还会出现转移复发的情况。对于这部分患者，先行局部联合系统治疗，待肿瘤缩小后再行根治性切除，有望使患者获益更多。本期分享的这则巨块型HCC患者，采用HAIC联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）治疗，不仅肿瘤缩小，活性降低，而且子灶消失。经过评估行手术切除，术后患者恢复良好，实现病理完全缓解（pCR）。本期病例由海军军医大学附属东方肝胆外科医院方鲲鹏医师提供，海军军医大学附属东方肝胆外科医院隋承军教授进行点评。
病例简介
患者
男，69岁
主诉
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因“CT发现肝占位3天”于2023-07-08入院。
现病史
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2023-7-05当地医院检查，CT提示：肝右叶见团块状低密度影，边界不清，内密度不均匀，大小约10*8.9cm，动脉期强化，静脉及延迟期减退，影像诊断：肝右叶占位，考虑HCC。
基线检查
体格检查
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心肺无特殊，腹部无压痛，肝脏右侧肋缘下3cm可触及。Murphy征阴性。
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体能状态评分：ECOG PS评分 0
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肝功能分级：Child-pugh评分 A级
实验室检查（2023-7-10）
影像学检查（2023-7-11）
我院MRI检查：肝右叶见团块状低密度影，边界不清，内密度不均匀，大小约11.3*10.8cm，动脉期强化，静脉及延迟期减退，影像诊断：右肝巨块肝癌，肝门部小淋巴结显示。
图1.2023年7月11日增强MRI检查(肝左内叶2枚子灶)
临床诊断
原发性肝癌（肝细胞癌，分期：BCLC B期，CNLC Ⅱa期）
肝炎后肝硬化
慢性乙型肝炎
治疗方案
方案选择依据
综合分析患者肝内肿瘤情况，直接行肝切除要行右三叶切除，可能剩余肝脏体积不足，因此拟行转化治疗，治疗方案为：HAIC联合“T+A”方案。
治疗方案
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HAIC：FOLFOX4方案（奥沙利铂 150mg+亚叶酸钙 0.3g+氟尿嘧啶 750mg+氟尿嘧啶2000mg）
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“T+A”方案：阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗15mg/kg，Q3w
治疗经过
2023-07-12
给予HAIC治疗；
2023-07-16
第一次“T+A”方案治疗；
2023-08-07
第二次“T+A”方案治疗；
2023-08-28
第三次“T+A”方案治疗；
图2.2023年7月12日行HAIC治疗
治疗效果评估
治疗过程中肝功能及肿瘤指标变化情况
治疗过程中影像学变化情况
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MRI检查（2023-09-20我院）：肝右叶T2见团块状高低混杂信号，T1呈高低混杂信号，大小约10.4*10.4cm，动脉期未见明显强化，延迟期呈低信号，影像诊断：肝癌综合肿瘤后，肝门部小淋巴结显示。
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MRI检查（2023-10-20我院）：肝右叶T2见团块状高低混杂信号，T1呈高低混杂信号，大小约10.4*10.3cm，动脉期未见明显强化，延迟期呈低信号，影像诊断：肝癌综合肿瘤后，肝门部小淋巴结显示。
图3.治疗过程中MRI检查肿瘤变化情况(左内叶子灶消失，肿瘤无明显强化)
治疗方案
治疗方案
手术切除
经过治疗后评估，患者左内叶子灶消失，行右半肝切除剩余肝脏体积足够，遂在停用贝伐珠单抗2月后，于2023年11月8日行扩大右半肝切除+胆囊切除术。术后病理提示未见活性肿瘤细胞，病理学完全缓解（pCR）。
术后患者恢复良好。术后7天复查肝脏增强CT，剩余肝脏血供良好，肝功能恢复正常。出院后继续给予抗病毒治疗，定期复查随访。术后维持“T+A”治疗方案至半年。
图4.术后2023年11月14日复查肝脏增强CT情况
治疗方案
治疗方案
病例总结
该患者于2023年7月8日确诊为原发性肝癌（肝细胞癌），分期：BCLC分期 B期，CNLC 分期 Ⅱa期。因肿瘤体积巨大，左内叶存在子灶，经过评估直接给予手术切除可能导致剩余肝脏体积不够，风险较大，但是具有转化后潜在切除的可能，决定采用HAIC联合“T+A”方案治疗。患者于2023年7月12日接受了HAIC治疗，并分别于2023年07月16日、2023年08月07日、2023年08月28日接受了三个疗程的“T+A”方案治疗。治疗过程中患者一般情况良好，无不良反应，肝功能指标维持良好。三个疗程后评估，不仅肿瘤缩小，活性降低，AFP及异常凝血酶原肿瘤转阴，而且子灶消失。经过评估后可手术切除，于2023年11月8日成功行转化后手术切除，术后患者恢复良好，术后病理提示无活性肿瘤细胞，达到了病理学的完全缓解（pCR）。患者目前情况良好，继续规律抗病毒治疗，定期检查，后续拟继续“T+A”方案维持治疗至半年。
病例点评
肝切除目前仍是原发性肝癌的首选治疗手段。但是很多肝癌患者在发现时已经处于中晚期，有的肿瘤巨大，有的合并有大血管癌栓，有的存在肝外转移，或者合并有比较严重的肝硬化，发现时已经失去手术的机会。对于一部分肿瘤体积巨大，或者侵犯到重要管道，或者肝内存在转移的患者，强行手术切除虽然肿瘤也可以切除，但是一方面可能出现剩余肝脏体积较小，术后发生肝功能衰竭的风险，另外可能效果不佳，术后早期即出现转移复发的情况。因此对于这部分患者，先行局部联合系统治疗，待肿瘤缩小后再行根治性切除，也就是说“转化治疗”，有可能达到更好的临床效果。
局部治疗目前可选择的方案很多，有TACE、HAIC、体外放疗、Y90内放疗等。HAIC治疗近几年研究非常热门，许多研究证实对于大肝癌，HAIC联合靶免治疗可明显提高ORR率，对于肿瘤的控制良好，可改善中晚期患者的OS和PFS。而且HAIC治疗对于患者的肝功能影响较小，对于拟转化后手术的患者在术中粘连、肝脏出血等方面的影响也比较小。
近年来，靶向联合免疫治疗在肝细胞癌领域取得了良好的效果。尤其是联合局部治疗，对于很多中晚期肝癌的患者明显的延长了生存期，很多初始不能切除的患者也得到了转化，获得了根治性切除的机会。在靶向治疗方案的选择上，中国的《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》推荐“T+A”作为中晚期肝癌系统治疗一线方案的首选1。在转化治疗方面，《基于免疫联合靶向方案的晚期肝细胞癌转化治疗中国专家共识》以及《肝癌转化治疗中国专家共识》也均推荐了“T+A”方案2,3。在IMbrave150研究中，接受“T+A”方案治疗的患者ORR达到了30%，mOS为19.2个月，中国亚群患者的mOS更是长达24个月，并且治疗期间肝功能维持良好4。
本例患者初始评估具有潜在可切除的可能，给予一次HAIC联合三个周期的“T+A”治疗后，不仅肿瘤缩小，活性降低，肿瘤指标转阴，而且子灶消失，成功转化切除，术后病理提示达到了pCR。可见HAIC联合“T+A”在这个患者取得了非常好的效果。且在治疗期间，患者肝功能指标维持良好，身体各项指标均正常，无明显的不良反应。
综上所述，局部联合靶免治疗是目前中晚期肝癌治疗的有效手段。选择何种局部治疗手段，以及联合何种靶免方案，要根据患者的肝功能情况、全身状况、治疗目的等进行个体化选择。对于拟行转化切除的患者，HAIC联合“T+A”方案是有效的治疗手段，不仅转化成功率效高，且副作用小，对于部分患者甚至可达到pCR的效果，明显提高远期疗效，使患者获得长期生存。
点评专家
隋承军 教授
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海军军医大学附属东方肝胆外科医院 特需诊疗科副主任
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副主任医师 副教授 硕士生导师 医学博士
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从事肝胆外科工作20余年，在肝胆疾病的外科治疗及肝脏移植方面具有丰富的临床经验
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国内外期刊共发表论文60余篇；主持国家重大科技专项等各类基金共8项；获军队医疗成果三等奖1项，中国产学研合作创新成果奖1项；申请实用新型专利3项；参编专著1部
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入选东方肝胆外科医院吴孟超青年英才开发计划
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中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会 委员
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中国研究型医院学会分子诊断医学专业委员会 委员
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吴孟超医学科技基金会肝胆腔镜外科医师联盟第一届理事会 秘书
病例提供者
方鲲鹏 医师
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海军军医大学附属东方肝胆外科医院 特需诊疗科
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住院医师 医学硕士
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从事肝胆外科工作10余年，对肝胆外科常见病及多发病的诊治具有一定的临床经验
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参与科研基金2项；主持基金1项
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发表论文10余篇，其中SCI论文6篇
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申请专利1项
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参编专著2部
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获非现役优秀员工等荣誉
参考文献：
1.中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局. 中国实用外科杂志,2022,42(3):241-273.
2.中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会,等.中华肝胆外科杂志,2021,27(4):241-251.
3.中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组. 中国实用外科杂志,2021,41(6):618-632.
4.Finn RS , et al. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1894-1905.
撰写：Robert
审校：Robert
排版：Squid
执行：Uni
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