合并症
预防
Complication and Management
手术后合并症和预防
大部分手术中出血是可以通过Manualcompression(压迫)或vaginal gauze packing（阴道填塞）来解决。预防法是静脉通道里注射充分的epinephrine（1%盐酸肾上腺素）和生理盐水，利于止血和组织的hydrodissection（剥离），确保通过充分的空间，减轻术后的长时间疼痛。血肿因闭孔周围小血管损伤的可能性很大，所以牵引针(Introducer)通过闭孔的过程中，刮在骨外膜或筋膜组织有抵抗的情况，因针头调整不当引起疼痛或术后有闭尿症状的情况，通过超声波检查来诊断。大多是自然吸收或增加血肿的大小，因此，血液量的减少的情况下施行应急开腹术,检测血色素的数字。
原因是inguinal folds incision leve（腹股沟切口水平）低，intriducer（穿刺针） 角度不对称，尿道周围阴道腔内的充分的剥离。手术中要留意以下几点，用食指认知坐骨耻骨的过程中，利用Allis forcep 充分的把阴道壁traction（牵拉），对面诱导introducer introducer 回转时手腕约向肛门部位移动，这有利于术后恢复及预防并发症的发生。阴道腔内的症状是术后表现无症状，但很多是在内诊时偶然被检查到的，如性交痛，排尿痛，阴道出血，阴道分泌物多，尿路感染，尿急等来院检查过程中得以确认。临床上，早期发现，矫正后不会出现问题，但长时间忽略的情况下会招来perineal celluitis,obturator abscess 等严重的并发症。这种病因是由手术中不正确的缝合和术后过早的性交，之前有阴道萎缩症状，阴道壁剥离面积广泛且薄，阴道侧壁穿孔后随着再剥离的血流障碍，无症状Mesh 感染，Mesh 和组织间的排斥反应，和inherent susceptibility of the ‘hammock ’position of the TOT（TOT 吊带位置的影响）,Mesh pore size 等有关联性。
Obturator nerve neuropathy 等副作用会出现.原因是Mesh 的位置不正确，轻度神经症状(神经痛、感觉迟钝、感觉异常等)情况，大部分治疗(口服,物理治疗等)有轻度神经症状出现时(严重的痛症,运动麻痹等) 这时不能排除神经损伤的可能性，防止神经损伤一定要早期做手术，根据情况实行全身检查。
•频率度:2.3%~15.9%
•原因：不准确，但跟subclinical hematoma or transient neuropathic pain 有相关的联系。
•过程：大部分一周以内好转，最晚4 周内消除症状。
※peristent leg pain 反应 → mechanical cause 要确认。
※hip arthralgia：持续一周以上(gynecological position 的结果)
•临床学重要性：因疼痛患者对手术后的满意度减少。
治疗时根据疼痛做充分的说明，如消炎镇痛剂(NSAIDS),locally injected analgsics &
corticosteroids 等，消除疼痛，观察时大部分症状都可以自然消除。
ISD
尿动力学检查：尿溢出时的腹压(YLPP):60cmH2O 以下
最大尿道堵塞压(MUCP)：20cmH2O 以下
•症状分类(2004 KUA 组等)
轻度:40cmH2O≤VLPP＜60cmH2O
中等度：MUCP≤20CMH2O 或者30cmH2O≤VLPP＜40cmH2O
重度：MUCP≤10cmH2O 或者VLPP＜30cmH2O
•单独检查时不能明确诊断最大尿道堵塞压ISD。实际MUCP出现20cmH2O以下症状时一般只对严重ISD 患者身上才能诊断出来，大部分ISD患者身上诊断很难。
1)膀胱穿孔(Bladder perforation)
膀胱穿孔的临床意义：有血尿症状，正常小便时，在体内存在Mesh 的话，会有持久的膀胱炎症。Mesh 的质量造成合并症比穿孔问题还要严重。手术中必须确认血尿，这都是为了确认膀胱穿孔。这时才能执行cystoscopy，如无血尿的情况下，无须担心,约定1 至2周用导尿管，抗生素可以消除解决大部分的膀胱穿孔症状。
2)阴道-膀胱漏(Vesicovaginal fistula)
如有疑心用indigocarmine 等检查确认，如果有阴道-膀胱漏的症状出现时插导尿管，约1 周后如症状不见好转就得用手术方法来治疗病情。
3)尿道损伤
发生时立刻缝合尿道周围组织,住院1 周期间插导尿管,服用抗生素,治疗后大部分无复发症状。
4)尿道糜烂
术后6 个月会发生 late complication,不知是否因TOT 手术而造成的并发症现在还在议论中,但对TVT 手术来说Mesh 过度的牵引，会引起Mesh invasion 或尿道周围组织剥离如hematuria, pain , voiding dysfunction (retention)等症状出现。局部麻醉后，去除Mesh 缝合损伤部位，最后1 周插导尿管就可以。
unsatisfaction;recurrent or persistent incontinence,failure to cure
不满意复发治疗失败
Mesh 缝隙中组织很快会长出来，Mesh 跟周围组织固定，融合可见伤口恢复，约观察2~3 个月，解除一部分漏出的吊带，或一部分解除后缝合的方法，但这样会导致尿失禁的复发问题，所以主张做vaginal flap 手术事前预防的方法有以下几点：
阴道壁剥离时，适应部位的接触选择是很重要的。
正确缝合: “interrupt” suturing 或保障连续性缝合两层阴道壁。
手术前充分的estrogen 疗法后实施术后最少4 周禁止性交。
替换另一种Mesh 来实施。
术后尿失禁症状未见好转不仅对患者而且对大夫也会带来很多的烦恼。
再发和未好转的原因：
吊带的位置不适切。
吊带的位置正确，但固定度不好。
吊带的张力调节失败，不能支持尿道。
这时特别注意的是术后残尿量最多达300 毫升以上时，患者在去排尿的途中憋不住尿，这种是一时的一流性尿失禁（overflow incontinence）的形态，手术前后一时的尿道堵塞，不能排出尿液，过多的残尿量在膀胱里，造成膀胱充盈引起溢尿，不是没固定好的 “Failure”,患这种因腹压性尿失禁（SUI）的手术矫正后，术前已有的紧迫性尿失禁（UUI）没有好转，因事前说明不充分的情况及因紧迫性尿失禁问题引起的情况也应考虑，除了这些情况TOT 后再发性持续性尿失禁和治疗无效的危险群如下：
过去尿失禁手术形成的瘢痕引起的，以及与尿道间的粘连。
其他骨盆手术，特别是妇科癌症手术后的放射线治疗病史时，尿道粘膜纤维化及粘膜层血管萎缩。（尿道粘力减少）高龄患者、糖尿病患者（中等度以上）糖尿病患者术前必须说清复发的可能性，（手术同意书上得书面记录）
目前为防止复发症，持续性尿失禁的治疗原则如下：
1）尿道周围结缔组织的collagen 形成时间延长在患者同意的情况下在进行手术，约2 周后为止观察治疗。
2)最早的Sling 手术法：手术成功率虽然高，但术后并发症较多 如排尿困难等。
3)TVT/repeat TOT：经过长时间要等病症复发时才能采取手术。
4) A-repair
5) Mesh ‘shortening’ techniques
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