tot是什么手术TOT(Trans-Obturator-Tape) 尿失禁手术过程解析（下）-上海聚慕医疗器械有限公司

合并症

预防

Complication and Management

手术后合并症和预防

Postoperative voiding problem

尿潴留(Urinary retension)

膀胱出口堵塞 (Bladder outlet obstruction)

TOT 术后排尿过程中出现不舒服症状，还可出现小便流量细，如slow stream，splitting，hesitancy，incomplete emptying，straining，postmicturition dribbling，frequency，uegency 等症状，需要2次以上检查时残尿量有100ML 以上或者残尿量比排尿量的1/3 以上时，需要插导尿管时。还有尿速检查时手术前是 normal pattern，手术后会转变成 intermittent or obstructed pattern，尿速低于15ML/SET 才能断定出结果。

原因:

1) Mesh 过度的牵引是最常见的原因之一

2)手术前排尿肌收缩力下降, 膀胱出口堵塞时

3)广泛的阴道壁剥离 Mesh 移动到尿道侧时

4) Mesh 和周围组织严重狭窄时

5)颈膜麻痹时因副交感神经,可出现排尿困难的现象

※根据研究结果如常高危人群高龄(70 岁以上)，固定的尿道(immotile urethra)，最大尿速，手术前同伴Vagina fistula 和 Rectal fistula，尿失禁手术史，多产经历者，子宫去除史

※术者的手术技巧及经验不足，骨盆肌松弛症状，手术前存在膀胱刺激症状，排尿压低，尿速堵塞压(MUCP 10cmH20 以下)等，治疗方法不正确，但是早期诊断和早期治疗是最重要的。

一般治疗方法如下：

1)保存性观察方法

①尿道周边和膀胱周边出现浮肿疼痛.②抑制膀胱肌肉收缩.③外尿道括约肌异常.④服用抗生素,坐浴,改变排尿姿势等手术部位的炎症和浮肿消除,使患者安心。

2)导尿法

①自身导尿法(CIC):1 周~1 个月 ②插入导尿管(Foley keep):1 日~1 周

3)药物方法

残尿量增加刺激膀胱时,用这些药物.

①Colinergic drugs 药物(betanechol):为了膀胱肌肉收缩效果好,使用这些药物.但是出现这种症状时须禁忌.如术前刺激膀胱等症状(尿频,尿急)的缝合性尿失禁(MUI)。

②∂-Blocker:减少尿道抵抗,因膀胱肌肉收缩间期延长,把排尿间隔延长, 膀胱刺激症状好转等,可以同时期待”Anti-colinergic drug 药物和作用”

③ Diazepam(Valium)& baclofen:用于尿道肌缓解。

④Anti-colinergic drug 药物(Detrusital,Bup-4,spasmex 等):紧迫性尿失禁持续/恶化/新发

现紧迫尿时可以使用服用这种药物时特别注意术后初期前①+②/初期后②+④可以使用.一般术后初期残尿量多,同时伴有尿频,夜间尿症状出现时先考虑减轻残尿量多观察,充分使用∂-Blocker 边观察同时使用Anti-colinergic drug 的话,会加强恶化的堵塞症状, 膀胱刺激症状并残尿量正确时使用Anti-colinergic drug.术后初期尿频,尿急等膀胱刺激症状引起的术后炎症,浮肿现象,初期堵塞等症状出现时不要急于治疗,最少也要观察1 周之间减少尿量是最主要的手段之一。(之前有严重的尿急等症状的患者从初期开始Anti-colinergic drug)

支持强化尿道组织避免TVT 合并症

手术矫正及观察

TOT 是一种支持强化尿道组织避免TVT 合并症所发明的手术方法。即TOT 手术是不通过耻骨后方，术中术后也无必要做膀胱镜检查，减少尿路并发症及血肿的可能性。TVT 是90°度角支持尿道，TOT 手术减少尿频，尿急，术后无损伤膀胱，所以是目前较先进的手术方法。手术成功率为80～90%恢复，3～6%看出好转，手术失败率6～7%以内。优点是手术时间短（30 分钟以内），当日手术当日出院。TOT 手术后也可能达不到最终目标，但最少能改善其症状。既安全又简便的是TOT 手术的优点，目前是很多女性选择的原因。

手术矫正

①持续性自身导尿和药物治疗后无好转时,

②最大尿速:12ML/SEC 以下,

③残尿量:超过计划100ml 以上时可以考虑做手术.根据术后状况手术方式也不同。

◇手术后1~2 周(5~10 日)期间

①尿道扩张术(Hegar dilation)& pull down。

Hegar No 3~4×2~5min 左右(使用lidocaine jelly,不要做麻醉)

②尿道剥离术(urethrolysis)：Mesh 和剥离狭窄的尿道周围组织。

③Mesh 缓解术：局麻下切开阴道正中部位后,切开后通过放入kelly 或right-angle

5-10mm 下方,缓解Mesh 调节尿床症状.怀疑膀胱出口闭塞时(尿速明显减速和残尿量明显增加时)尽量早期(1~2 周内)要缓解Mesh.术后膀胱内注入250ML 生理盐水让患者咳嗽或增加腹压,确认无尿液溢出后才能缝合切开部位,这时不插入导尿管通过自身排尿来确定好转程度，最后出院。

◇ 手术后过2 周(10 日)以上

去除 Mesh：充分的剥离尿道周围后才能去除,但不能排除尿失禁复发现象,根据尿失禁复发选择不同方法如tatle/partial 这时不能立刻去除,但是等1 个月以后(4~6 周)后才能执行先去除一部分,去掉Mesh 后用可吸收线来缝合(vicry 等)的话有一定的好转,也能预防尿失禁复发现象。

Overactive bladder syndrome;Detrusor

instability/irritative bladder symptoms

1)紧迫性尿失禁持续或恶化

术后尿频,尿急,紧迫性尿失禁(膀胱刺激症状)都与患者的主观性满足度有关。

术前有过尿紧迫症状的患者对手术满意度会下降，其原因目前无明确的解释。但：

1 手术引起的尿道堵塞。

2 阴道壁和尿道周围大面积剥离引起的刺激。

3 尿道周围collagen 代谢的变化和prolene tape 的硬化,

根据研究者不同约15~25%左右.

治疗有

1) Anti-colinergic drug 药物

2)训练膀胱(bladder training or bladder drill),

3)实行（EXMI）治疗术后观察6 个月以上无好转时实行手术方法来矫正(Mesh 缓解或去除).接着实行尿动力学检查正确诊断并充分的说明尿频,尿急,紧迫性尿失禁(膀胱刺激)症状,手术中要正确的剥离尿道周围,保持好 tension free technique 。

2)新发生的尿紧迫(De novo urgency)

术后约10~15%(2.5~6.5%)发病，其原因不明。目前怀疑是 sling 引起膀胱出口堵塞,阴道壁和尿道周围大面积的剥离引起的刺激。其治疗方法与术前尿紧迫治疗方法一样。

关于 TOT 手术后患者的出院

手术后注意事项

关于 TOT 手术后患者的出院

1. 重要的事项是术后排尿要通畅。

2. 测残尿量的基本值（告知患者排尿时用充分的时间，不要紧张）

50cc 以下：正常可以出院

50-100cc：如患者无特别问题时再次测残尿量后出院

100-200cc：让患者2-3小时候再次排尿后测残尿量

200cc以上：重新接入导尿管再次观察一天，第二天撤出导尿管。

3. 术后第二天早上撤出导尿管后让患者在病房和楼道按走路形式轻度运动。（事先考虑患者的疼痛情况决定）

4. 撤出导尿管后约3-4小时后再次让患者排尿。

5. 患者排尿后主诉感觉排尿很干净，再次测定残尿量后符合出院情况下可以出院。

6. 医生判断患者需要测定残尿量时实行测定残尿量后符合出院情况下可以出院。

7. 医生需要事先知道一天测三次以上的残尿量会引起膀胱炎及患者也会不方便。所以要考虑这些事项后进行测定残尿量。

手术后注意事项

从手术之后开始到第一个月末：这段时间跟一般的整形手术相同，创伤护理及预防感染是最重要的，会伴有外部浮肿和疼痛。为此，需要使用医院指定的抗生剂及消炎镇痛剂，以及利于排便的药物。
手术后第二天开始至一个月后：这个时期是术后创伤恢复的时期，至少在第1周要预防因手术引起的2次感染，需用药和消毒进行集中治疗，因手术引起的孔或浮肿从第二周开始会逐渐变小，大部分会在3-4周后消失。少量的出血会在术后持续1周左右，这是正常的恢复过程。

在术后2-4周间，在表层缝合线吸收过程中，阴道分泌物会突然增多，并伴有异味，这是正常现象。并且，4-6 周后，在第一次性交时，缝合线会随着男性的性器官挂在阴道内部或从阴道内部脱出，如没有特别的出血或其它不适感，就可以不用担心。
手术后1 个月至3 个月：这个时期是手术创伤稳定自然恢复期，作为增强内部肌肉或其它神经功能的最终恢复期。此时，从术后的第一次性生活开始，先使用润滑剂或避孕套效果会好，从初次的1周1次，到1周2次，然后逐渐增加性生活的次数。术后第一次性生活就能达到理想的状态是很难的，它需要一个循序渐进的过程。
手术后 3 个月到6 个月：这个时期是判断会阴整形手术有无并发症及手术效果的时期。