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本文刊于：中华儿科杂志，2023,61(2) : 136-140
作者：焦先婷 赵莉晴 沈加 武育蓉 赵鹏军 孙锟 陈笋
单位：上海交通大学医学院附属新华医院儿童心脏中心
通信作者： 陈笋，Email： chensun@xinhuamed.com.cn
封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女， 9岁 江苏省南通市第三附属小学
摘要
目的
总结分析动脉导管支架置入术治疗不同类型新生儿肺动脉闭锁的随访结局。
方法
回顾性队列研究。纳入2014年4月至2021年6月在上海交通大学医学院附属新华医院接受动脉导管支架置入术患儿共19例为研究对象，分为室间隔完整型肺动脉闭锁（PA-IVS）和室间隔缺损型肺动脉闭锁（PA-VSD）两组。采用不同血管途径置入动脉导管支架，术后1、3、6和12个月及以后每年定期随访患儿基本情况和心脏超声心动图评估手术效果。组间比较采用独立样本 t 检验。
结果
19例患儿中12例为PA-IVS，7例为PA-VSD。两组患儿均为足月儿，PA-IVS组和PA-VSD组患儿出生胎龄分别为（38.8±1.1）和（37.7±1.8）周，出生体重分别为（3.2±0.4）和（3.4±1.1）kg，手术时年龄分别为（10±9）和（12±7）日龄，差异均无统计学意义（均 P >0.05）。12例PA-IVS患儿中，9例经股动脉途径，3例经股静脉途径成功置入动脉导管支架。7例PA-VSD患儿中，2例经股动脉途径成功置入，2例经股动脉途径置入失败，3例经左颈动脉途径成功置入动脉导管支架。所有患儿术后无血栓栓塞、动静脉瘘、假性动脉瘤等血管并发症发生。PA-VSD组中支架置入成功的5例患儿在随访至6月龄时分别行肺动脉闭锁根治术、室间隔缺损修补术、动脉导管支架取出术和动脉导管结扎术。所有患儿随访期无支架移位、狭窄，均实现了双心室循环，无死亡病例。
结论
动脉导管支架置入术可作为PA-IVS和PA-VSD患儿一期治疗方法，除传统的股静脉和股动脉途径外，颈动脉可作为支架置入的一条路径。
室间隔完整型肺动脉闭锁（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA-IVS）和室间隔缺损型肺动脉闭锁（pulmonary atresia with ventricular septal defect，PA-VSD）是一类动脉导管依赖的青紫型先天性心脏病，动脉导管的闭合随时会导致患儿病情恶化，甚至危及生命。目前随着围生期一体化诊疗方案的推广，胎儿期及新生儿期发现的PA-IVS和PA-VSD在生命早期可以得到及时干预治疗。然而，既往开展的经胸改良Blalock-Taussig（B-T）分流术主要是以姑息治疗为目的，且术后并发症发生率和病死率较高。近几年随着新的介入材料、医疗技术和治疗理念的发展，动脉导管支架置入术由于创伤小、并发症少、术后病死率低等优势，逐渐有望替代B-T分流术成为复杂先天性心脏病的首选治疗方法。然而，关于动脉导管支架置入术是否可以替代传统的B-T分流术，不同类型的动脉导管是否需要采取不同的血管路径置入支架，目前相关临床数据有限。本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院新生儿期行动脉导管支架置入术患儿的病例资料，旨在评估动脉导管支架置入术治疗不同类型新生儿肺动脉闭锁的随访结局。
对象和方法
一、对象
回顾性队列研究。选择2014年4月至2021年6月上海交通大学医学院附属新华医院诊断的PA-IVS和PA-VSD患儿共19例为研究对象。纳入标准：出生28 d之内；术前经超声心动图诊断为PA-IVS或PA-VSD且首次在本科室治疗。排除标准：右心室依赖的冠状动脉循环（right ventricle dependent coronary circulation，RVDCC）；肺动脉分支严重狭窄或肺动脉缺如。术前所有患儿均经标准超声心动图检查，详细了解动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的形态和解剖走行。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会批准（XHEC-WJW-2020-014），所有患儿家长均签署知情同意书。
二、方法
1.心导管检查和动脉导管支架置入术：根据超声心动图结果将患儿分为PA-IVS组和PA-VSD组，术前完善相关检查，充分评估后拟行动脉导管支架置入术，该支架置入术的适应证包括患儿自身肺动脉发育良好、肺血流单独依赖的PDA。所有患儿如术前血氧饱和度<0.85，予以静脉泵入前列腺素E 1 维持动脉导管开放。PA-IVS组患儿术中均先行肺动脉瓣闭锁打孔+球囊扩张术，再行动脉导管支架置入术。PA-VSD组患儿造影后直接行动脉导管支架置入术。
2.治疗及随访：所有患儿术后均转入心脏监护室对症支持治疗，同时予低分子肝素［100 U/（kg·d），1次/d，皮下注射］治疗24 h，后改为阿司匹林［3~5 mg/（kg·d），1次/d，口服］联合氯吡格雷［1 mg/（kg·d），1次/d，口服］治疗。随访至2岁或随访过程中导管支架闭合时予以停药。所有患儿于术后当天、术后1、3、6、12个月及之后每年行超声心动图检查，评估支架位置、支架血流情况。观察结局包括支架置入手术成功率、手术并发症和随访结局。
三、统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。正态分布的计量资料 用 ±s 表示， 组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料用例表示，组间比较采用χ 2 检验，以双侧 P <0.05为差异有统计学意义。
结果
一、临床资料
共纳入动脉导管支架置入术患儿19例，其中PA-IVS组12例、PA-VSD组7例。两组均为足月儿，两组患儿出生胎龄、出生体重、手术年龄、手术时体重等基线特征差异均无统计学意义（均 P >0.05），见表1 。PA-VSD组患儿动脉导管形态均为垂直型。
二、手术过程及效果
12例PA-IVS患儿术中均先行肺动脉瓣闭锁打孔+球囊扩张术，经主动脉造影了解动脉导管的解剖形态，测量动脉导管的长度、最大直径、最小直径和走行特征，由股动脉或股静脉端送入雷帕霉素洗脱支架，造影定位，球囊扩张后固定，造影示位置良好（图1）。PA-IVS组患儿中9例经股动脉途径，3例经股静脉途径成功置入雷帕霉素洗脱动脉导管支架。7例PA-VSD患儿中2例经股动脉途径成功置入；1例造影为右位主动脉弓，垂直型动脉导管，置入动脉导管支架第2天支架主动脉端出现狭窄，患儿血氧饱和度下降，予以改行B-T分流术；1例由于角度问题，导管输送鞘无法由主动脉端送入动脉导管（图2），支架置入失败，改为B-T分流术；3例选择经左颈动脉途径，切开左侧颈动脉，穿刺置入6 F鞘管，造影可见动脉导管为垂直型，建立左侧颈动脉-主动脉弓-动脉导管-左肺动脉轨道，置入雷帕霉素洗脱动脉导管支架，造影定位，球囊扩张后固定，造影示位置良好（图3）。
两组患儿的手术时间和住院时间差异均无统计学意义（均 P >0.05），随访时间差异有统计学意义（ t =10.12， P =0.001），见 表1。所有患儿术后无血栓栓塞、动静脉瘘、假性动脉瘤等血管并发症发生。
三、随访结果
12例PA-IVS患儿中10例随访至2岁时停用口服抗凝药物，导管支架自然闭合；1例PA-IVS随访3个月时导管支架闭合；1例随访至18月龄时超声心动图提示支架中间细丝血流经过。支架置入成功的5例PA-VSD组患儿在随访至6月龄时分别行肺动脉闭锁根治术、室间隔缺损修补术、动脉导管支架取出术和动脉导管结扎术。所有患儿随访期无支架移位、狭窄，均实现了双心室循环，无死亡病例。
讨论
本研究共纳入19例动脉导管支架置入患儿，12例PA-IVS患儿均经股动脉或股静脉途径成功置入支架，PA-VSD组患儿动脉导管形态呈垂直型，根据动脉导管类型可选择不同路径置入支架，除传统的股静脉和股动脉途径外，左侧颈动脉可作为支架置入的一条路径。
对于导管依赖的复杂先天性心脏病患儿，经胸改良B-T分流术仍是最初的姑息治疗方法。然而，在生命早期尤其是新生儿期，不均衡的肺血流量、膈神经麻痹、肺部感染、监护时间过长、心排量降低等仍是术后严重并发症，甚至导致死亡。目前随着新的介入材料、技术和治疗理念的发展，动脉导管支架正在成为一种有望提高导管依赖性复杂先天性心脏病患儿生存率的替代方法。国外多篇研究分析了B-T分流术和动脉导管支架的随访结局，Bentham等分析发现：与改良B-T分流术相比，早期动脉导管支架有一定的生存优势，术后病情更稳定，体外膜氧合的需要减少。Glatz等比较了美国费城多中心B-T分流术和动脉导管支架的资料，两组缓解青紫的治疗结局和死亡危险差异无统计学意义，而动脉导管支架组的重症监护时间和出院时使用利尿剂的风险较低，术后的并发症更少。近期一篇Meta分析比较了动脉导管支架与外科主动脉肺分流术（surgical aortopulmonary shunt，APS）的疗效，与APS相比，动脉导管支架组术后实现双心室循环的比例更高，并发症风险较低，重症监护病房时间和机械通气时间更短。本研究中PA-IVS组患儿12例，均成功进行了动脉导管支架置入，PA-VSD组中5例成功置入动脉导管支架，随访后均实现了双心室循环，无死亡病例，充分表明动脉导管支架是一种可替代经胸B-T分流术的方法。
由于国内能够独立开展动脉导管支架置入术的中心数量有限，动脉导管支架与B-T分流术比较分析的临床数据有限。目前国内一篇研究比较了动脉导管支架与B-T分流术治疗新生儿PA-IVS的疗效，分析了12例PA-IVS患儿支架置入和14例改良B-T患儿的随访结局，12例患儿均顺利置入支架。本研究中PA-VSD患儿术前超声心动图和术中造影发现动脉导管形态呈垂直型，因为角度关系部分患儿经股动脉或股静脉途径无法完成支架置入，因此选择从左颈动脉途径，建立左颈动脉-主动脉弓-动脉导管-左肺动脉轨道，成功完成了动脉导管支架的植入，克服了传统置管途径的困难，又能避免因动脉导管支架无法完成而改用B-T分流术，增加患儿术后并发症的风险，随访结局既表明了动脉导管支架置入术的优点，又为临床医生提供了一种安全的可选择的置入路径。
除了考虑动脉导管支架置入的优势以及支架置入的血管路径外，支架置入术后的并发症也是需要密切关注的一个问题。目前文献报道常见的短期并发症主要包括血管损伤（血栓性闭塞）、动脉导管或肺动脉穿孔、支架移位以及肺动脉分支狭窄加重等。动脉导管支架置入术后早期患儿青紫急剧恶化，需警惕导管内血栓形成。远期并发症包括内膜增生致支架进行性狭窄、肺水肿、肺动脉高压。本研究1例PA-VSD患儿支架置入术后2 d支架前端出现狭窄，立即予以取出后改行B-T分流术。
本研究有一定的局限性：（1）回顾性队列研究，随访时间偏短，患儿的远期结局需要继续跟踪随访。（2）入组病例少，考虑到不同类别的样本量不平衡，结果需要谨慎解释，不能排除偶然发现的可能性。（3）本研究没有将动脉导管支架置入术与传统的B-T分流术进行对比分析。
综上所述，对于动脉导管依赖性的PA-IVS和PA-VSD患儿，动脉导管支架置入术是一种微创、安全和有效的手术方法，除传统的股静脉和股动脉途径外，颈动脉可作为支架置入的一条路径，同时术后早晚期血管并发症、支架移位和再狭窄仍是支架置入术后的主要关注点。
参考文献（略）
