为什么叫艾丽丝钳妇科手术无瘤防御理论与实践——逐层分析

✦一是恶性肿瘤细胞，如子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌等；

✦二是良性肿瘤细胞，如子宫平滑肌瘤、卵巢良性黏液性肿瘤等；

✦三是正常组织细胞，如子宫正常内膜组织，妊娠绒毛组织等。

腹壁穿刺孔肿瘤种植或转移（port site metastasis，PSM）是腹腔镜手术特有的并发症。CO2气腹下，悬浮肿瘤细胞漂浮迁移至套管孔处，即所谓的“烟囱效应”。

接下来，进行一一解析。

1、术中举宫措施

不建议使用举宫器。推荐腹腔镜下悬吊子宫的方法，可以考虑缝线悬吊双侧宫底、宫角，也可以使用套扎子宫体下段等方法。

2、阴道的离断方式

建议采取以下方式离断阴道：封闭阴道断端，隔离子宫颈病灶，后行离断切除。

经阴道操作注意以下事项：

（1）经阴道取出子宫的过程注意保持子宫完整，避免切割破坏子宫完整形态；然后经阴道取出所切除淋巴结。

（2）经阴道取出标本前，先经穿刺套管管口排空腹腔内气体，避免经阴道排出过多气体。

（3）经阴道取出标本后应用蒸馏水充分冲洗腹腔、阴道及残端后再行阴道残端缝合。

（4）缝合阴道残端后，多次冲洗。

3、盆腹腔淋巴结的切除

遵循无瘤原则，手术的顺序是先行盆腔淋巴结切除术，再行广泛性子宫切除术。

盆腔淋巴结的切除应连续整片锐性切除，避免钝性撕拉；对肿大淋巴结组织应尽量避免挤压、避免破瘤；同时注意及时凝闭潜在开放的淋巴管，尤其是肿大淋巴结或怀疑有转移淋巴结前后的淋巴管；切除的淋巴结要即刻装入储物袋并封闭储物袋口。

4、CO₂气腹的问题

能量器械的使用容易产生烟雾，若所作用的组织含有肿瘤细胞则容易造成扩散。

控制气腹压力及充气机流量，压力≤12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流量＜5L/min；避免反复充放气。

腹壁穿刺口大小要适中，避免穿刺套管滑脱；手术结束时需排空CO₂气体再拔出穿刺套管，勿让气体直接从切口处逸出。

大量冷CO₂气体进入腹腔使腹腔温度过低也容易导致肿瘤腹腔种植转移，因此建议采用有气体加温功能的气腹机，加温CO₂气体至37℃再建立气腹，降低肿瘤细胞的雾化状态。

腹腔镜技术在子宫内膜癌的手术中被广泛应用。除与子宫颈癌腹腔镜手术相似的问题如穿刺套管针的使用、气腹问题及能量器械的使用以外，举宫器的使用在子宫内膜癌手术中具有更多的争议。

举宫器可能导致子宫内膜癌不良肿瘤学结局的原因包括：

（1）引导探针长度不当发生子宫穿孔，导致术中肿瘤溢出，进而引发播散种植。若术中发现穿孔建议立即停止其他操作予以缝合子宫创面及冲洗手术野。

（2）子宫肌层受损破坏，肿瘤细胞进入子宫肌层。

（3）直接或间接导致肿瘤破裂，破裂的肿瘤组织暴露于阴道上段，切下子宫时，肿瘤组织反流至盆腹腔内。

（4）宫腔内压力增高，肿瘤细胞可能经输卵管逆流至盆腔。

防御措施：

（1）进腹后首先闭合（或结扎）双侧输卵管峡部，全面探查盆腹腔，留取盆腹腔冲洗液送细胞学检查。

（2）探查顺序由远离肿瘤区域至靠近肿瘤区域。

（3）若子宫大可先行吸引出宫腔病变组织，待子宫缩小后经阴道取出或放入取物袋内经阴道取出。

（4）尽量使用能量器械凝闭细小的淋巴管或血管，减少肿瘤细胞进入脉管的机会。

（5）受肿瘤组织污染的器械及时交由器械护士进行物理清洁。

（6）手术结束需要反复冲洗盆腹腔，以减少游离肿瘤细胞。常用的冲洗液有43℃的蒸馏水、碘伏溶液等。

（7）完整取出子宫后反复消毒阴道3遍，再予以缝合残端。

开腹手术为卵巢恶性肿瘤的标准和经典手术途径，故对于腔镜手术，在此不做太多解读。

妇科恶性肿瘤开放性手术不宜过分追求小切口，足够大的切口能充分暴露术野，在直视下完成全部手术操作，减少对肿瘤的挤压。

进入腹腔后探查应以肿瘤为中心，先远后近，最后触摸肿瘤及转移灶，动作要轻柔，减少不必要的挤压和触碰造成的肿瘤播散风险。

手术过程中常常需要适度的暴露及张力，但仍应时刻注意避免过度牵拉推移肿瘤及肿瘤浸润的器官。例如：子宫内膜癌或绒毛膜癌（绒癌）病灶浸润宫体，子宫常常增大质软；内生型子宫颈癌的子宫颈旁间隙常常显露受限；部分卵巢肿瘤包块体积巨大并伴有粘连。耐心地逐步解剖，有意识地减少挤压触碰。

妇科恶性肿瘤手术范围较大且风险较高，手术操作中应避免钝性撕扯，这样不仅可减少出血，保持干净清晰的术野进而避免损伤，而且同时也能减少对肿瘤的挤压。

要做好锐性解剖，首先必须要熟悉正常解剖及变异，不仅包括位于盆腔的血管、神经、输尿管、肠道等，而且还有上腹腔的肝脏、脾脏、胆囊、膈肌，以及腹膜后的肾脏、肾上腺和胰腺等器官。

肿瘤隔离原则是指将肿瘤组织与正常组织分开，减少种植及转移。肿瘤细胞容易在新鲜手术创面种植，因此开放性手术中需要及时将切除的肿瘤移出盆腹腔外。

早期子宫内膜癌肿瘤位于子宫内，未穿透子宫浆膜，此时子宫肌层是实现肿瘤隔离的天然屏障。

对于肿瘤局限于卵巢组织内的卵巢癌（ⅠA及ⅠB期），应尽可能保留肿瘤包膜的完整性，避免不必要的穿刺；对于有囊内乳头结构等恶性征象的患者应积极考虑切除附件而非尝试剔除。

开腹手术使用一次性切口保护套物理屏障保护切口。

整块切除原则是指将肿瘤病灶及病灶周围的亚临床病灶完整切除，能否切净肿瘤是决定恶性肿瘤治疗效果的关键之一。

保持早期肿瘤包膜完整性，在距肿瘤一定范围的正常组织内解剖分离均体现了整块切除原则。妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结切除，建议遵循“自上而下、由外向内、从浅到深、连续整片切除”原则。

✦开腹手术时将子宫牵拉到体外操作，并对子宫周围采用纱垫保护，预防术中产生的肿瘤碎屑播散到腹腔。

✦开腹手术时，可在子宫峡部水平绑止血带阻断血流，或在宫底部或瘤旁缓慢注射稀释的垂体后叶素，保持术野清晰。

✦术中尽量避免反复钳夹或者钻入瘤体内部，减少肿瘤的暴露以及碎屑的产生。

✦FDA2020年再次发布安全通告，同年中国专家共识均提出：腹腔镜子宫肌瘤剔除术中若需粉碎取出肌瘤，则应在密闭式防护装置内进行，且该密闭装置应充分兼容腹腔镜系统。

✦剔除的肌瘤如不能及时分碎，建议统一置于取物袋内。即使小肌瘤也建议置入密闭装置中，而不是从穿刺套管直接取出。

✦在分碎前后需仔细检查装置的密闭性，如分碎过程中密闭装置出现泄漏，应及时更换；如分碎结束后发现装置泄漏，应仔细探查盆腹腔是否有肌瘤碎屑遗漏，并用足量的液体冲洗。

卵巢子宫内膜样囊肿具有侵袭生长和易复发的特性，卵巢黏液性囊腺瘤具有种植转移和复发特性，这两类卵巢良性肿瘤术中处理要点：

✦尤其对于直径较大的卵巢肿瘤，进腹时应逐层进腹，避免切破肿块。

✦腹腔镜手术中使用的超声刀等能量器械，能够将肿瘤细胞雾化，更应该强调冲洗的重要性。

✦切下的肿瘤标本需用弯盘接递，不应用手直接接触。

✦在剥离卵巢囊肿时，可用纱布垫于卵巢囊肿下方，既可吸附囊肿剥离时的出血，亦可防止囊液及出血蔓延。

上缘超过脐孔位置的巨大卵巢良性肿瘤的处理要点：

a. 进腹时可用艾丽丝钳在脐孔左右两侧上提皮肤，使脐孔与肿块间具有充足距离。进入腹腔时，应逐层切开皮下组织，避免刀片刺破肿瘤。

b. 穿刺抽液：进腹后可于脐部切口下方看到部分肿瘤，此时肿瘤表面张力较大，可利用注射器穿刺抽取部分肿瘤内液体，注意放慢抽液速度，避免肿瘤内液体外溢；

c. 待肿瘤表面张力降低后，艾丽丝钳钳夹固定穿刺口周围囊壁，上提，稍扩大切口，再将吸引器置入囊腔内抽吸囊液；

d. 囊液抽吸完后，应立即缝扎切口，防止囊内残余液体外溢。

e. 巨大的卵巢良性肿瘤即使抽吸肿瘤内囊液后，卵巢囊壁仍较大，可通过脐部切口将肿物牵拉出腹腔，在体外进行卵巢囊肿的剥除和缝合等操作，更加简单易行，卵巢创面的止血效果也更加确切。

▲切口保护套保护切口，预先环形缝合一周，注射器针头接吸引器穿刺吸取囊肿内液体，囊肿缩小后取出切除。

内异症的子宫内膜细胞直接种植播散的理论已为大家所接受，医源性的内异症主要为手术切口处的内异症，包括腹壁瘢痕内异症、会阴瘢痕内异症、套管孔内异症、穿刺处内异症、剖宫产子宫切口内异症等。

注意事项：

✦不论是腹腔镜还是开腹手术，进入腹腔后应先一边冲洗一边探查整个盆腹腔，在检查同时先处理一些散在的腹膜型内异症病灶，以免在执行手术分离粘连过程中造成遗漏。

✦标本应置入标本袋后再从穿刺孔取出，且拔出套管和标本袋前应使用生理盐水充分冲洗套管腹腔内部分及标本袋表面，尽可能避免活性子宫内膜细胞残留在标本袋上。

✦腹壁每层缝合应使用生理盐水冲洗切口，并更换缝合盆腔内脏脏器的器械（如使用新的持针器、缝线、镊子及血管钳等）。

不同分型内异症的无瘤技巧：

✦巧囊：使用穿刺吸引器吸净囊液，做到边吸边冲。

✦深部浸润型内异症：可以遵循无瘤原则中恶性肿瘤的锐性分离原则和肿瘤整块切除原则。

✦切口子宫内膜异位症：术中应避免器械抓持病灶时穿过或压迫病灶导致囊液外溢，建议同时切除病灶外侧约0.5cm的正常组织，以确保病灶剔除的彻底性和完整性。

腹壁子宫内膜异位症（Abdominal Wall Endometriosis，AWE）的预防。

为了降低AWE发生率，首先应严格掌握剖宫产手术指征；其次，在进行剖宫产手术操作时，需始终谨记避免将子宫内膜组织带到腹壁及其他组织，避免在盆腹腔以及腹壁各层组织的种植。

重点关注环节：

（1）在切开子宫时，有控制地使羊水缓慢流出。

（2）等待子宫收缩胎盘自然剥离后牵引娩出，不要急于徒手剥离胎盘。

（3）擦拭宫腔后的盐水纱布不应接触其他部位的组织。

（4）缝合子宫所使用的可吸收缝线不能用于缝合其他组织。

（5）缝线尽量不要穿透子宫内膜层，防止子宫内膜破损、脱落。

（6）子宫缝合完毕，仔细探查并清理盆腹腔积液、积血等。

（7）关闭腹膜后，用生理盐水进行彻底的腹壁切口冲洗，避免子宫内膜细胞的残留及种植。

✦无瘤原则强调术中肿瘤污染的器械和敷料不宜在非肿瘤区域再使用，应及时更换手套及手术器械。

✦腹腔镜摄像头在整个手术中持续应用，易被忽视。

✦蒸馏水的低渗作用，可使癌细胞发生细胞肿胀、破裂、溶解，43℃无菌蒸馏水浸泡需再次使用的手术器械3min，有效减少种植。

✦术中冲洗是防止肿瘤细胞残留的重要措施，冲洗液灌满创面和各间隙并保留3～5min，反复冲洗2～3次。生理盐水、蒸馏水等。但冲洗仅仅是一种补救措施，并不能替代上述系列无瘤防御。

✦可采用一次性切口保护套对整个切口进行全方位及全程的保护，有效避免术中血液、体液或组织碎屑等对切口的污染，提高保护效果。

参考文献：