什么叫做交换导丝【名家经典】ERCP的标准器械与技术：导丝与插管

患者充分镇静，放置垫口圈，患者处于左侧卧位/半俯卧位的位置，这一体位有助于侧视十二指肠镜的插管和上消化道检查。

先将内镜头端轻轻上调越过舌后部、然后略下调沿咽后壁进入食道，患者（部分镇定）同时配合吞咽动作有助于顺利插镜。

通过轻轻向下弯曲镜头并注气，可以在插镜过程中部分观察食管管腔。患者俯卧位时，手腕轻度左旋有助于把镜子长轴与胃腔保持一致。进入胃内，尽量吸尽残留的胃液可减少误吸风险。除非患者之前没有进行过正式的上消化道内镜检查或怀疑胃内存在病变，一般只应少量注气以允许循腔进镜。轻柔向下弯曲镜头可获得良好的视野，镜头向上弯曲推进内镜。慢慢进镜，沿大弯滑过胃角到达胃窦。贲门可以通过向上弯曲镜头和退镜拉回动作观察。

如果插镜遇到困难，患者可以暂时处于侧卧位（抬起右肩）以利于进镜。

一旦通过胃角，镜头调节向下以看到幽门，摆好内镜位置，使幽门处于视野中心。然后使内镜返回到自然中位，此时幽门从视野中消失，即所谓的“落日征”，轻柔推镜进入十二指肠的第一部分（球部），此过程中有可能需要精细调节镜头。

插入遇到阻力意味着镜头抵住前面的肠壁，应缓慢退镜，同时注气，以便更好观察，仔细检查球部以排除病变，如有无溃疡或十二指肠球炎等。

推进内镜通过球降交界部，即可缩短镜身[小钮右旋（右手控制）大钮往下（左拇指控制），左手腕右旋轻轻回拉内镜。] 必要时，患者转回俯卧位趴在透视床上。

通过上述镜头右旋向上弯曲，右旋镜身慢慢回拉，内镜头端滑入十二指肠降段。这个反向运动以幽门部作为一个支点缩短内镜，使之处于平常所谓的“短镜身”状态(图7.1a～c)。此时，十二指肠镜身上的标记应在距门齿60~65 cm处。对于十二指肠畸形的患者，可能需要进镜至十二指肠第三或第四部分，再右旋拉回以缩短内镜。

在缩短镜身操作过程中，尽量不要锁定旋钮，以避免误伤到十二指肠。

图7.1  X线影像显示(a)短镜拉直,

(b)长镜身,和(c)半长镜身状态。

患者俯卧位，内镜回到自然中位（左手腕轻轻左旋或轻微左旋小钮），通常可于十二指肠降段的后内侧壁上显示乳头。乳头的解剖标志定位是环形皱襞与纵行皱襞的交汇处（丁字路口）（图7.2）。

图7.2  十二指肠乳头位于降段环形皱d与

纵行皱襞的交汇处（T形连接）。

十二指肠憩室可能扭曲乳头位置，使之位于憩室边缘、少数情况下位于内部，造成插管的困难（图7.3a）。

插管困难可能也会因以下少见情形而发生，如结石嵌顿（从而导致乳头水肿和乳头开口移位，通常朝向下）以及壶腹部肿瘤（伴溃疡）（图7.3b、c）。

根据内镜显示屏和安装的位置，一些内镜师行ERCP时患者取仰卧位，这可能需要医师进一步右转身体来弥补轴向的改变，更好地与乳头保持一致。

图7.3  (a)十二指肠憩室边缘的异位乳头。

(b).(c)由于壶腹部肿瘤所致乳头异常。

在乳头插管和注射造影剂前，于短镜身状态下先摄右上腹部平片，以确保没有潜在的异物，并寻找有助于诊断的线索，如胰腺钙化或胆道系统的积气。

一般有两种方法在透视屏上显示图像，一些内镜医师喜欢如通常阅读X线片中显示的图像（即肝脏和胆道在屏幕的左侧，胰尾在右侧）。作者更喜欢透视图像与患者的解剖位置一致，也就是在屏幕右侧的表示俯卧位患者的右侧。在短镜拉直状态，镜身右上方表示除了远端胆管之外的胆管系统，镜身左下方代表胰腺区。短镜身插管可以更好地控制镜头的方向和弯曲。在有解剖异常或试行副乳头插管时，可采用长镜身或半长镜身（胃体部冗长盘曲）的方法（图7.1c）。

二甲基硅油稀溶液注入十二指肠，可以去除乳头周围多余气泡，使用静脉注射胰高血糖素或丁溴东莨菪碱可减少肠蠕动。

掌握内镜和附件应用过程中的基本技术和操作技巧，可以提高插管成功率，理解这些技巧很重要。

总结插管操作的三个关键词是轴、定位（方向）和对齐方式，简称AOA。

轴是假想的沿远端胆管或胰管与十二指肠乳头结构/突出的连接线，这是解剖的组成部分，不可能改变，除非包括壶腹周围大憩室或其他解剖异常、壶腹或胰腺肿瘤等病变改变了这个结构。所谓胆管或胰管的轴，就是相应管道的狭窄化(假想成线)，当然它是直的还是迂曲、扭转的，要看是否存在潜在病灶。

定位是将十二指肠镜送达胆管或胰管开口，一般情况下，定位受镜身位置(长或短)、横向倾斜度和十二指肠的解剖位置影响。在绝大多数短镜拉直情况下，十二指肠乳头位于面向镜头的适当位置。但十二指肠扭转或壶腹周围憩室时，有必要调节内镜，使之保持正确的方向以便于插管。同样，当试图通过胆管狭窄部位时，可以通过调节内镜头端，以及插入或回拉胆总管和胰管(PD)内的附件或导丝完成。

对齐是指（从内镜操作孔道伸出）的附件与相应胆管轴在一直线的重要性。如应用注射造影剂或导丝引导的插管，可以通过微调镜头调整对齐过程，或通过插入回拉，或拉紧切开刀的操作方式改变乳头切开刀的角度/弯曲度。在大多数情况下，导丝的头端是直的,其方向可以通过附件尖端的运动，或导丝伸出附件的长度来调整。还有一个方法是将附件（导管或切开刀）塑形（详见后）。

几乎所有ERCP操作过程均需使用或留置导丝。最常用的附件如导管、切开刀、球囊和网篮都是200~260cm，可以和长导丝(400~480cm)配合使用。

长导丝系统交换导丝需全长更换，这需要助手积极配合。长导丝需打圈使得这一过程相当繁琐。这是一个长导丝成圈、打开的反复循环过程，此期间还要控制好导丝(图7.4)，以免其末端掉在地板上(视频1a和 b, www. wiley.com/go/ cotton/ercp)。某些助手喜欢将导丝的一端放在无菌纸盒或干净塑料袋中，尽量减少污染。成圈/盘绕的导丝在不使用时，用夹子或湿纱布固定。

图7.4  在操作和附件交换时,保持附件相对一直线，长导丝则绕圈手持。

先前的导丝由不锈钢与特氟龙涂层，相当容易打结。目前大多数导丝是由镍钛（镍钛/钛合金）制成，能防扭折。亲水的头端阻射而主干透射，表面涂层具有明显的色彩条纹和标志，有助于交换过程中进行监测，直视下即可保持导丝位置、减少了需要透视的时间。

导线被用作引导选择性插管和深插管，并辅助大配件操作。它们有不同的属性，以满足不同用途（表7.1）。有灵活头端的导丝常用于插管,但交换附件特别是当支架置入术时,则需要提供刚度。括约肌切开刀的导丝需绝缘,全亲水物包裹的导丝非常润滑,虽然操作灵活却也更难掌控。一些导丝仅有3 cm灵活亲水性头端而主轴有特氟龙鞘,因此没那么润滑,便于交换时控制。必要时更换导丝以完成特殊操作,如放置左肝管支架时使用硬质导丝。

表7.1  常用导丝的比较

“V镜”的诞生促进了导丝使用的重大进展，导线可以卡在抬钳器的V形槽内，同时抬钳器角度增加，这使得导丝在交换过程中易于锁定(图7.5a)，因此附件可以不需协调尽快交换。不过当附件通过抬钳器时暂时失去导线的固定力。当通过V镜使用长导丝时，助手应保持导丝张力以防止其在工作钳道内打折或成圈。

内镜医师和助手之间需密切配合以提高长导丝交换操作的效率，这种需求促进了短导丝系统的开发，后者可加强内镜医师的独立操控性。短导线被锚定在镜身（在活检阀）或固定在抬钳器。短导丝长度为185~260cm，长导丝的配件通常和短导丝系统不兼容，但短导丝的配件则可以应用于长导丝。

常用的短导丝系统有以下两种：

胆道快速交换(RX)系统(Boston Scientific，Natik,MA)利用特殊活检阀和活检阀上面的导丝锁扣装置(图7.5b)，可以锁定两根以上导丝。附件的操纵由内镜医师控制,导丝交换通过沿附件的C形腔道而简化,可以在导丝远端9～20 cm有完整的开放通道处被“分离”,短长度附件循导丝在活检阀以上作交换。潜在的不足是空气和胆汁会在活检阀渗漏。为避免长度的不足,可用延长线将短导丝转换为适合常规附件用的长导丝。

Fusion系统（Cook Endoscopy,Winston Salem,NC）则采用了一个新理念，通过在配件远端6cm或9cm（支架系统的内导管2.5cm处）开设一个侧孔，以便附件的交换。带锁扣装置的可弃式活检阀可固定导丝(图7.5c)，阀内的双层膜有助于防止气体泄漏,导丝通过导管侧孔插入，从头端伸出，在导管腔内只有很短长度的导丝。导丝头端定位、锁定内芯固定,导丝的其余部分沿导管保留在内镜工作通道。操作过程中内芯解锁释放导丝，导线的近端锁定在活检阀，附件插入和撤出时只需较短长度的交换。深插管是内镜医师通过导管和导丝(作为一个单元)或单纯导丝完成。要注意避免过度回抽导丝，因为这可能使其从导管中脱出。操作期间，解锁内芯和阀让导丝运行自如很重要，在松开锁扣装置的情况下，可以由左手小指或止血钳固定导丝，便于交换进行(图7.5d和e)。

图7.5

(a)“V镜”抬钳器上有一V形槽可固定导丝。

(b)RX特殊活检孔阀和锁扣装置安装在内镜上。

(c) Fusion活检孔阀和锁扣装置安装在内镜上。

(d)交换附件时左手小指固定导丝。

(e)用止血钳夹住导丝固定在活检阀。

深插管后，导丝可被释放于胆管腔内或越过狭窄,通常的方式是导管撤出、其他附件从导丝近端穿入交换。

Fusion系统的独特功能是将导丝留在胆道或狭窄以上部位（IDR或交换）从而避免重复插管（表7.2）。

表7.2  胆管支架植入的不同短导丝系统比较

透视监控下在胆道内或狭窄以上，导丝经侧孔被拉回，直到它从导管分开，导丝可进一步深入胆管、锁定在活检阀，附件随后撤出。此方法允许对胆道反复操作，例如，行多个支架置入术而无需重复插管(图7.6)。

图7.6

(a)插入带导丝，内导管和支架的Fusion OSAIS系统，越过模拟的胆管狭窄部位[注意支架“夹”在导丝和内导管之间(黑箭头)]。

(b)导管内释放(IDR)导丝,导丝和支架在最后释放前位于狭窄上方。

(c)X线透视显示第一根支架释放前的IDR,导丝尖端(白箭头)与内导管分离。

(d)采用IDR方法在胆管狭窄部位植入多个支架。

(e)多个支架末端位于十二指肠。

在需要使用的标准长度配件的情况下，可使用标准长度配件与Fusion系统，在卸下内芯后，可将长导丝经末端插入导管或切开刀，通过常规方法行交换操作。或者，如有必要可以使用钢丝钳剪断长导丝以适用短导丝附件（图7.7a~d）。

图7.7

(a)剪短长导丝。

(b)导丝适配/引导装置插入 Fusion导丝锁定阀。

(c)导丝逆向插入穿出。

(d)锁定装置固定短导丝位置。

如无明显病理改变或外科手术史，尽管选择性胆管插管成功率在专家中可以达到近100%，但其依然是一项具有挑战性的技术。一般而言，成功率85%～90%是比较合理的最低标准。

插管最好在平面中心位置，注意保持合适的轴是成功的关键。胆管的轴指的是胆总管远端十二指肠和乳头内的部分，位于十二指肠乳头上方11~12点方向看起来的突出部分(图7.8a)，同样胰管轴就是主胰管末端乳头内部分，通常位于1~2点位置(图7.8b)。

图7.8 

(a)选择性CBD插管。从下方靠近乳头，掀起乳头皱装，导管指向11~12点方向。

(b)选择性胰管插管，导管垂直十二指肠壁指向1~2点方向，回拉内镜、松开弯角钮或放松抬钳器，使导管“向下”。应用亲水性导丝插管。

CBD插管通常通过自下而上接近乳头、调整对齐造影导管与轴向来实现。导管的头端，或带有导丝，应针对乳头左上角11点位置。尝试插管一开始通常用5FG导管，圆形或尖(但不是太锐)的头端。首选双腔导管，因为可同时注入造影剂又保持导丝独立操作。单腔导管作为特殊的附件，例如，DSA[库克内镜(Cook Endoscopy)]只可交替注入造影剂或插入导丝。预备做括约肌切开术时，通常最好用乳头切开刀插管（它可被拉紧弯曲便于插管）。

造影导管或切开刀在插入十二指肠镜前应该用造影剂冲洗以排除任何气泡，混有空气的造影剂注入胆道系统会与结石混淆，如果胰腺内注入气体，后果（由于膨胀）会更严重。应避免冲洗导管的造影剂进入十二指肠，因高渗的造影剂可刺激十二指肠蠕动。

一旦进入乳头，进一步的操作部分是在X线显像引导下，通过透视观察导丝，或注射少量的造影剂，这可显示实现深插管所行的操作手法。透视和内镜图像的组合可以提供乳突和远端胆管三维的图像。应该避免导管过度压迫乳头，因为它可能导致乳突及远端胆管（所谓J形远端胆管）的扭曲，从而增加了深插管难度。当使用切开刀，可以通过收紧切割钢丝改变刀头和其内导丝的对齐方式。然而，过度牵拉将引起末端偏向右，使插管更困难。

最多可用到12种内镜操作手法来将导管（或切开刀）头端对准乳头开口进行插管（图7.9）。

这些操作包括：

向上/下和向右/左调节角度，左手腕左旋、右旋内镜，推进和回拉内镜，上下扳动抬钳器，吸引使得十二指肠乳头接近内镜头部，而注气则使乳头远离。

图7.9

选择性胆管插管时调控内镜头端的

12种不同操作手法(箭头所示)组合。

在插管过程中，角度旋钮应锁定以保证内镜头端的微调，避免调整时过度活动。但当需要大幅调整内镜角度或位置时必须解除锁定。

为验证胆管插管成功而反复注射造影剂时，有造影剂溢出至胰腺，增加胰腺炎的风险。当初步插管失败后，建议用导丝[0.089 cm(0.035 in)]头端引导，或者从一开始就用导丝。

从切开刀伸出的导丝头端可为更改轴向时提供帮助。当看到导丝头端“跳跃”上胆管内意味着插管成功，有时导线头端遇到阻力，但通过(小心)施加压力使导丝尖端成圈就能在胆管继续推进。

将附件头端塑形可能有利于插管，直头伸出内镜工作钳道的导管一般指向“向下”，不能通过抬钳器足够“上升”调准到正确的轴向。(通过拇指轻轻地压远端)弯曲导管的头端将形成一条曲线，结合抬钳器帮助，可以更好地对齐。插入钳道时应握住接近尖端的导管部位，避免头端意外折弯。大多数切开刀牵拉切割钢丝时头端倾向于偏向右侧[这种情况在带长(≥25 mm)切割钢丝的切开刀偏移较少]。头端转向胰腺使对胆道的选择性插管更加困难，切开刀塑形可能有助于克服这个潜在的问题。具体做法是转动直的切开刀头端70°~90°，使得钢丝在导管左侧，然后用手指弯曲切开刀头端，以确保钢丝被拉紧时仍位于导管左侧(图7.10a、b)。

图7.10

(a)切开刀塑形,使得切割金属线保持在导管左侧。

(b)轻轻弯曲切开刀头端有助于导丝向左侧偏曲与胆管轴向一致。

将切开刀塑形可能有助于插管，主要原因有两点：

首先，它可以确保切割钢丝是在导管的左边，即使有牵拉的偏差也能使切割钢丝保持在导管左侧（更中线的位置）来实行胆道切开；

其次，切开刀头端轻轻地向左侧弯曲有利于选择性胆道插管，尤其当使用导丝时。虽然从切开刀伸出时看起来可能向左偏离，但当切割钢丝被轻柔牵拉向上时，方向就会返回胆道轴向便于选择性插管(视频2，www. wiley. com/go/cotton/ercp)。

某些情况下，对导丝尖端定形也可能有帮助，尤其是当试图通过迂曲的狭窄。将灵活的导丝端部弯成单曲线(C形)或双曲线(S形)，使其遇到阻力时弯曲，形成一个圈(图7.11a~c)。推进头端成圈导丝相对更容易、创伤更少，并增加其引导通过成角狭窄的成功率(视频3，www.wiley.com/go/cotton/ercp)。双曲线或S形可使导丝顶端在狭窄部位遇到阻力时向相反方向弯曲。在尝试进行选择性左、右肝内胆管系统插管时，这种技术将非常有用。这一概念有别于“环状头端”导丝[库克内镜(Cook Endoscopy)]。

尖端带尼龙小圈的导丝是专门为胰管深插管而设计，以防止其困在乳头结构或侧支内。然而，这种导丝并没有通常的3cm灵活尖头，它不会成圈、不能轻松通过狭窄。滑而软的亲水导丝可能便于成角狭窄的成功插管。

图7.11

(a)直导丝从切开刀内伸出。

(b)导丝头端轻弯成C形曲线。

(c)导丝头端定形成S形曲线,便于成圈和选择性插管。

(d～g)X线影像显示用导丝和切开刀在CBD狭窄时的插管过程,注意导丝带圈通过非常扭曲的狭窄部位。