经桡动脉神经介入的一些建议
目前有两种技术用于导引导管的超选：交换技术和同轴技术。
交换技术
使用260cm加硬导丝，由于主动脉弓较宽，加硬导丝张力会比较大，所以助手要持稳交换导丝，不然导丝会很容易下滑。
同轴技术
使用125的VTK导管可以将105cm长的DA导管带入到颈动脉，但是VTK导管头端较短，有时候不容易将长导丝引入颈内动脉。
DA打折原因
01
由于DA导管腔大，壁比较薄，所以有时候会打折，要将DA导管上高到海绵窦段，这样会降低打折概率；
02
必要时放入18导丝支撑， 小技巧：先不撤35泥鳅导丝，引入18导丝后再撤出35导丝。
术者寄语
在神经介入手术治疗过程中，良好通路系统的建立对于提高手术疗效至关重要，理想的通路系统往往需具备以下特点：
- 通过性及稳定性良好；
- 支撑力强；
- 管腔内径足够大；
- 通过迂曲血管能力强。
既往研究报道提示，远端通路导管较传统的导引导管及中间导管在血管内治疗中具有更明显的临床优势。经桡动脉入路通路系统是一种安全有效的介入治疗手段，与标准的经股入路相比，其并发症更少，患者满意度更高。
在此，我们分享1例通过 Heralder ® DA远端通路导引导管 经桡动脉入路成功进行血管内治疗双侧后交通动脉动脉瘤患者的治疗体会。
要点速览
01
患者女性，58岁，因“突发头痛3小时”急诊入院，动脉瘤性蛛网膜下腔出血，双侧后交通动脉动脉瘤，右侧颈内动脉眼段狭窄。
02
患者正处于出血急性期，对动脉瘤行单纯弹簧圈栓塞术，必要时行双微导管栓塞。
03
通路建立：在SIM 2造影管的路图指引下，用260cm加硬长交换导丝引入 Heralder® DA远端通路导引导管。
04
根据术者经验， Heralder® DA这类远端通路导引导管上高后打折现象会大幅减少。
病例介绍
患者疾病信息
女性，58岁。因“突发头痛3小时”急诊入院。
病史简介
➤ 现病史：患者于入院3小时前无明显诱因下突发头痛，头痛较剧烈，不能忍受，休息后无缓解，病程中患者无恶心、呕吐，无肢体无力、吞咽困难、饮水呛咳，意识障碍等症状，亦无视物成双、视物不清、一过性黑曚，无四肢抽搐、双眼向上凝视、口角流涎等。为求进一步治疗就诊我院急诊，发病以来精神、饮食及睡眠可，大小便无殊，体重无明显增减。
➤既往病史：既往身体健康；否认“高血压、糖尿病”等慢性病病史。否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病病史；否认外伤及输血史；否认药物食物过敏史；预防接种史不详。
➤ 入科查体：神志清楚，语言流利，对答切题，无不自主运动，构音障碍及一般失语症等检查无异常，定向力、计算力、记忆力正常。粗测双眼视觉、视野、视力正常。双侧眼裂对称，眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。四肢肌力、肌张力正常，双侧深浅感觉对称，双侧病理征阴性。Hunt-Hess分级为2级。
术前影像
➤ 术前头颅CT：提示广泛蛛网膜下腔出血。
➤ 术前头部CTA：提示双侧后交通动脉动脉瘤，左侧后交通动脉瘤瘤体稍大、稍长，因蛛网膜下腔出血广泛，难以判断责任动脉瘤。
➤术前DSA：提示左侧后交通动脉动脉瘤；右侧后交通动脉动脉瘤，右侧颈内动脉眼动脉段狭窄；双侧大脑后动脉显影正常。
左侧颈动脉造影
右侧颈动脉造影
椎颈动脉造影
➤DSA重建像：左侧后交通动脉动脉瘤，左侧床突旁动脉动脉瘤；右侧后交通动脉动脉瘤；右侧颈内动脉正常。
左侧后交通动脉
右侧颈内动脉
初步诊断
- 动脉瘤性蛛网膜下腔出血；
- 双侧后交通动脉动脉瘤；
- 左侧颈内动脉床突旁动脉瘤。
术前评估及诊疗计划
➤评估：
患者存在广泛的蛛网膜下腔出血，结合病史及术前影像学检查，双侧后交通动脉动脉瘤、左侧颈内动脉床突旁动脉瘤诊断明确。因CT提示蛛网膜下腔出血广泛，左右基本对称，因此在判断责任动脉瘤上存在困难。术前头部CTA及术前DSA造影提示双侧后交通动脉动脉瘤都存在子囊，不排除双侧后交通动脉动脉瘤均为责任动脉瘤的可能，建议同期处理双侧后交通动脉动脉瘤。考虑左侧颈内动脉床突旁动脉瘤为此次责任动脉瘤的可能性较小，建议动态观察随访。
告知患者家属可选的治疗方案：一侧开颅夹闭双侧后交通动脉动脉瘤、双侧开颅夹闭双侧后交通动脉动脉瘤、血管内介入栓塞，告知患者及其家属相关手术获益及风险后，患者及家属选择接受血管内介入治疗。
➤手术方案：
对动脉瘤行单纯弹簧圈栓塞术，必要时行双微导管栓塞。先闭塞左侧后交通动脉动脉瘤，随后栓塞右侧后交通动脉动脉瘤。
手术方案制定依据：
- 对患者双侧后交通动脉动脉瘤的形态及大小的评估提示单纯弹簧圈栓塞术可行；
- 患者右侧载瘤动脉存在明显狭窄，若行支架辅助弹簧圈栓塞，则会增加支架内血栓形成的风险；
- 患者正处于出血急性期，行支架辅助弹簧圈栓塞会增加围手术期并发症的发生风险；
- 对患者术前头颅CT进行仔细评估可知，尽管左右侧蛛网膜下腔出血基本对称，但左侧较右侧稍微偏厚一点，因此考虑先栓塞左侧后交通动脉动脉瘤。
➤风险及预案：
尽可能尝试单纯使用弹簧圈栓塞动脉瘤，同时支架导管到位，若弹簧圈突入颈内动脉则置入支架。且术中及术后需要严格控制血压。
术中器械选择
- 加奇Heralder ® DA远端通路导引导管
- 弹簧圈微导管：Echelon-10 3根
- 微导丝：0.014inch Fathom
- 三头Y型阀1枚，普通Y型阀2枚
- 弹簧圈： 4mm*12cm、3mm*8cm、4mm*8cm、2mm*6cm Jasper ® 弹簧圈 2mm*6cm、2mm*4cm、2mm*2cm、3m*6cm、2mm*4cm
手术过程
通路建立
➤在SIM 2造影管的路图指引下，用260cm加硬长交换导丝引入Heralder ® DA远端通路导引导管 ，将Heralder ® DA远端通路导引导管尽量上高到左侧颈内动脉海绵窦段。
➤选取工作角度造影
栓塞过程
➤ 双微导管分别交替填入4mm*12cm、3mm*8cm两枚弹簧圈。
➤ 随后一次填入2mm*6cm、2mm*4cm、2mm*2cm弹簧圈。
➤ 填塞效果满意，有一个弹簧圈袢略突出于载瘤动脉，待患者渡过急性期后或当左侧颈内动脉床突旁动脉瘤增大时，在考虑支架置入治疗。
➤ Heralder ® DA远端通路导引导管 到位进入右侧颈动脉，使猪尾巴导管导引解决成角过大的问题。
➤ 通过加硬泥鳅导丝提供支撑，将微导管送入动脉瘤内，填入一枚4mm*8cm的弹簧圈，考虑弹簧圈成篮效果可行，决定单微导管栓塞。
➤ 再依次填入3mm*6cm、2mm*6cm、2mm*4cm的弹簧圈。
术后情况
➤术后即刻影像提示：患者双侧后交通动脉动脉瘤成功栓塞，后交通动脉保留。
➤患者术后治疗及预后情况：术后给与腰大池引流、缓解血管痉挛等治疗，患者愈合良好出院。
病例体会
- 在该病例的治疗过程中，我们使用了加奇生物自主研发的 Heralder ® DA远端通路导引导管 ，它是一类柔软度较高、推送性及到位性能良好的远端通路导管。 · 首先， Heralder ® DA远端通路导引导管 的头端采用圆滑设计，多功能头到位方便，可上高达海绵窦段；根据术者经验， Heralder ® DA远端通路导引导管 上高后打折现象会大幅减少，即上高的远端通路导管可增加稳定性，同时增强对微导管的支撑力，最终提高手术的安全性。 · 其次， Heralder ® DA远端通路导引导管 头端15cm的亲水涂层润滑性好，在提高到位性能的同时可有效减少血管痉挛，该例患者术中未出现血管痉挛。 · Heralder ® DA远端通路导引导管 内腔大、管壁顺滑，可通过多种手术器械保证手术顺利进行。 综上， Heralder ® DA远端通路导引导管 是一款可以增加手术成功率的“刚柔并济”的远端通路导管：“刚”——体部较硬，提供近端支撑；“柔”——远端柔软，可上高至海绵窦段，在保护血管的同时提供高位的稳定支持。
- 栓塞过程中需选用较软的弹簧圈，栓塞过程中注意防止弹簧圈突入颈内动脉。在该患者的治疗中，所选择的弹簧圈较软，且直径均不大，在使用双微导管进行填塞时成功避免了踢管和弹簧圈突出至载瘤动脉的情况。
- 双微导管栓塞是动脉瘤栓塞的重要技术，在本例患者中，通过该技术成功对左侧宽颈后交通动脉动脉瘤进行了栓塞。
综上所述，在进行仔细的评估及准确的器械选择后，采用 Heralder ® DA远端通路导引导管 针对双侧后交通动脉动脉瘤进行弹簧圈栓塞治疗是安全和有效的。
术者简介
吴春苗
四川省成都市第三人民医院
神经外科主治医师，硕士研究生
四川省医师协会神经介入委员会委员
擅长脑血管疾病的诊治，尤其是脑动脉瘤的介入栓塞治疗，急性脑梗死机械取栓手术。脑血管畸形等介入治疗，颅内外动脉狭窄支架植入术等
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