本期病例
01
病情简介
基本信息：患者男性，65岁，农民。
临床表现：因“右侧肢体无力2月”入院，患者2月余前无明显原因出现右侧肢体无力、走路不稳、言语不利，当时在外院完善了磁共振检查诊断为急性缺血性卒中，至我院就诊，行DSA示：左侧颈内动脉起始部闭塞；予以抗血小板、降脂、降压等对症支持治疗，好转后出院；近1周患者右上肢肌力间断有加重的表现，表现为抬起困难/不能移动，可拐杖行走，言语不流利，反应迟钝。
既往病史：高血压病史10年，服用硝苯地平缓释片每日一粒；10年前鼻咽癌放疗病史；长期烟酒史，1包/天。
体格检查：BP 153/86mmHg，扶入病房，发育良好，神志清，意识清，言语不利，额纹等称，双侧眼球活动正常，无眼震、斜视，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，颈软，浅深感觉正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级，左侧肌力肌张力正常，右侧肢体腱反射亢进，四肢共济运动无法配合，生理反射存在，双侧病理征未引出。NIHSS评分：5分；mRS：2分；Moca：14分（初中文化），BMI：25.6kg/m2。
辅助检查：
DWI显示为左侧内分水岭梗死：A为卒中发病1个月时的DWI，B为卒中发病2个月时的DWI。
左侧颈内动脉起始部闭塞，有小桩，左侧眼动脉向颅内代偿；右侧颈内动脉C1段明显迂曲。
PWI显示左侧大脑半球大片TTP和MTT延长，相应区域CBF下降，CBV正常，提示为低灌注失代偿期。
HR-MR管壁成像，显示左侧颈内动脉起始部可疑双腔表现。
02
初步诊断
- 动脉粥样硬化性症状性非急性期ICA闭塞；
- 高血压病3级（极高危）；
- 血管性认知障碍。
03
治疗方案
患者近期仍有左侧肢体肌无力症状的波动；有缓慢进展的认知功能障碍；PWI灌注显示为失代偿期。因此，拟行左侧颈内动脉介入开通术。DSA显示有桩且眼动脉代偿良好，C4段显影，故初步选择单纯血管内介入开通。
04
术中耗材
- 8F 指引导管
- 4F 多功能管
- SL-10 微导管
- PT 微导丝
- 300mm 微导丝
- 3mm*15mm 加奇SacSpeed®快速交换球囊
- 6F 中间导管
- 6mm*30mm 取栓支架
- 7mm*30mm 颈动脉支架
05
手术过程
8F 指引导管置于颈总动脉末端，4F 多功能管置于颈内动脉闭塞处小桩内作为支撑。
微导管和微导丝配合前行，至C1中段时明显受阻。微导管回抽未见回血，小剂量造影剂路图显示C1段显著迂曲，尚不能确认微导管在夹层内还是在血栓体内。小心摆动导丝，在微导管配合下微导丝/微导管进入C2段真腔。
微导管路图显示进入真腔，颅内段动脉通畅。遂将微导丝更换为300mm微导丝，交换出多功能管和微导管。
使用3mm*15mm加奇SacSpeed®快速交换球囊由远及近逐节扩张，C1中段显著的迂曲。
SacSpeed®快速交换球囊扩张后血流通畅，管腔内存在多处的血栓致密影像。
使用欣维宁5ml微导管内缓慢推注后造影显示C6段闭塞，考虑为血栓栓塞。
立即将6F中间导管跟进，使用6mm*30mm取栓支架，取出数枚新鲜与机化混杂的血栓。
将取栓支架释放并解脱于C2-C3段，显示颅内段通畅，C1迂曲处仍明显狭窄。
再次使用3mm*15mm加奇SacSpeed®快速交换球囊扩张C1迂曲处后狭窄有所改善。
C1段置入7mm*30mm 颈动脉支架一枚后造影显示颈内动脉通畅，静脉泵入欣维宁5ml/h，并观察30分钟后复查造影结束手术。
06
术后情况
术后72小时复查头颅CT未见新鲜梗死，CTA显示左侧颈内动脉通畅。术后病检提示为血栓成分。患者术后72小时NIHSS评分5分。
病例总结
- 要重视术前对路径的评估，通过对侧颈动脉造影，提前做好预案，比如本例患者存在严重的C1段迂曲，这会增加导丝穿过血栓体的难度，术中及时更换导丝，必要时小剂量造影剂路图。
- 要做好近端和远端的血栓保护。首先选择较小的球囊进行扩张，逐级增大球囊尺寸，必要时进行近端保护及远端的球囊保护。
- 对于迂曲的C1远端，建议使用单纯球囊扩张，选择一个操控性能好的加奇SacSpeed®快速交换球囊，进行了从上到下的预扩，尽量不要置入支架。
术者介绍
梅斌
武汉大学中南医院
主任医师，硕士生导师，医学博士。
中国卒中学会神经介入分会委员；中国卒中学会脑血流与代谢分会委员；中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员；中国研究型医院学会脑小血管病专委会委员；湖北省医学会神经病学分会神经介入学组委员兼秘书；湖北省脑血管病防治学会神经介入专委会副主任委员；湖北省医学生物免疫学会神经免疫专委会常务委员；武汉医学会神经血管介入分会副主任委员；武汉医学会神经病学分会脑血管病学组委员；武汉大学医学部脑血管病研究中心副主任。
专业方向：脑血管病及缺血性脑血管病诊断与介入治疗、帕金森病诊断与治疗。
孙冬
武汉大学中南医院
副主任医师，医学博士。
中国卒中学会第二届青年理事会理事；中华老年学和老年医学学会脑认知与健康分会委员；湖北卒中学会青年委员会副秘书长；湖北省脑血管病防治学会 卒中质量控制与持续改进专业常务委员；中国医促会神经病学分会青委会委员。
擅长：血管性认知障碍、脑血管病及缺血性脑血管病的介入诊疗。
2014年7月毕业于武汉大学第二临床学院，神经病学博士。
2014年9月至今 武汉大学中南医院神经内科。
2017年获湖北省科技进步奖一等奖1项（第3完成人），负责主持国家自然科学基金1项，校级课题1项，发表实用型发明专利1项，SCI杂志及国家级刊物上论文十余篇。
特别说明：本页面所包含的文字、图片、音视频等内容仅供医学专业人士参考。本页面所包含的内容，仅为专家个人观点，不能代替医疗专业人士的判断。本页面不向非医学专业人士开放，敬请理解。
