由于奥迪斯括约肌的生理结构以及当胆总管下端存在结石时引起的炎症水肿、功能紊乱，除了极个别直径较小、表面较光滑的结石能通过保守治疗、解痉等方式自行排入十二指肠，绝大多数的胆总管结石必须采取进一步的干预手段。
今天我们就来聊聊胆总管结石最常见的有创治疗方式
优点及适应情况：
一些年龄较大、手术风险较高或无法手术，但能耐受 ERCP 的患者。
反复多次胆道手术，预计腹腔粘连严重，手术过程中松解粘连时容易损伤肠管、血管的患者。
胆囊结石继发胆总管结石后，检查发现胆囊内无明显结石，胆囊壁不厚、炎症不重考虑暂时不需要通过手术切除胆囊的。
确诊胆总管结石伴急性胆管炎，但胆总管不增粗，手术切开胆总管取石容易造成胆总管狭窄、且考虑术中较难置入 T 管的。
胆总管下端结石嵌顿，症状明显，疼痛剧烈难以通过药物缓解，考虑术中通过胆道镜难以取出结石（且缺少钬激光设备）的。
一些本来需要通过手术切开胰腺才能取出的胰管结石。
缺点及风险：
一些消化道改道术后，内镜下较难找到乳头的。
乳头周围存在十二指肠憩室而增加操作难度，容易造成穿孔的。
胆总管结石太大，质地硬，无法通过 ERCP 取出的（现在大的结石可以通过 spyglass 进行激光碎石后取出）。
小概率的十二指肠穿孔、胆总管穿孔、医源性胰腺炎。
切开乳头后，造成奥迪斯括约肌瘢痕形成、功能紊乱，导致奥迪斯括约肌的门阀功能紊乱或障碍而导致的反流性胆管炎，反复引起右上腹疼痛不适，发热，甚至因酸碱度改变、食物残渣反流入胆管而引起的肝内外胆管结石。
手术取出胆总管结石解除胆道梗阻一直是胆总管结石首选治疗手段：
优点及适应情况：
所有身体情况能耐受手术、且胆总管直径能容纳胆道镜进入的病例。
缺点及风险：
打开胆总管，难免造成胆汁外溢进入腹腔造成一定程度的胆汁性腹膜炎、腹腔感染、切口感染。
切开胆总管取石后，可一期缝合或放置 T 管（详见下文）。
术中使用取石钳、胆道探子有一定概率造成胆管内壁损伤、出血、假道形成等。
术中钬激光碎石有一定概率造成胆管损伤、出血、穿孔。
术中胆道镜取石时间较长，冲洗水被吸收过多造成水中毒、循环容量增加、心脏负荷增高等。
腹腔镜下胆道取石时间较长的，还需考虑长时间二氧化碳气腹对身体造成的影响。
一期缝合和放置 T 管两种方式各有千秋。
一期缝合对于以下情况更具优势：
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结石取尽
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术前术中判断胆总管炎症不重的
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胆总管直径较粗缝合后不容易狭窄的
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特殊职业或精神状态的病人
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其他原因导致术后意外拔管可能性大的病人
很多学术论文已经对比了一期缝合和放置 T 管的优缺点对比，我就不班门弄斧了。
缝合时要注意进针深度，若勾到后壁可造成胆管狭窄，需二次手术，一定要注意观察。另外也要注意切勿缝到 T 管，否则后果不堪设想。
腹腔镜下放置 T 管的小技巧：
可先缝线不打结，置入 T 管后再打结，之后根据实际松紧情况再加针。
先置入 T 管后缝合的，先缝上端，后缝下端。因下端不被 T 管遮挡，更易缝合。
担心 T 管脱出的，因站立位 T 管因走形和重力作用向下，故上端「小翅膀」可留长一些。
一期缝合或留置 T 管后胆漏的发生除了和胆总管下端奥迪斯括约肌的炎症、水肿、功能有关，还与肠道内压力有关，故术前术后通便也很重要。
无论何种治疗方式，选择时一定要因人而异，因病情而异，最终让患者受益。
肝内胆管结石的腹腔镜手术治疗也算是一个比较常见的手术
各位读者朋友有什么手术技巧或者心得吗？
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排版：张洁
投稿：zhangjie4@dxy.cn
题图：视觉中国
