作者：张君懿 王雪 天津医科大学总医院心内科
点评专家：陈妍 天津医科大学总医院心内科
专家点评
点评专家：陈妍教授
天津医科大学总医院心内科副主任医师，医学博士。毕业于首都医科大学心脏病学系，导师为中国著名心血管专家杨新春教授。曾先后在北京安贞医院及北京阜外心血管病医院进修学习,参加卫生部全国心血管疾病介入培训班。2015年11月赴韩国首尔Asan Medical Center参加冠心病介入培训项目，从事临床工作20年。以第一作者或通信作者发表包括SCI在内的学术论文20余篇，参加北京市科委及天津市课题多项研究，曾多次在全国心血管病会议中发言。在胸痛中心的建设工作中发挥了重要的作用，现为中国胸痛中心专家组成员及天津市胸痛中心工作组成员。天津市心脏病学会理事，天津市心脏病学会女性专业委员会委员。
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心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，主要表现为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣由于各种原因而出现结构性或功能性改变，导致心脏血液动力学异常，最终导致心力衰竭。随着人口的老龄化，心脏瓣膜病的发病率明显增加，研究表明在≥75岁老年人中其发病率高达13.3%。传统的药物治疗如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等虽然可以延缓心脏重构，但无法阻止病变瓣膜本身引起的机械性功能障碍，并不能从根本上改善疾病的远期预后。外科换瓣或修复手术是治疗心脏瓣膜病的经典方法，也是目前指南推荐的首选方案，但需开胸、体外循环和心脏停跳等方式，部分高龄、有开胸病史和心肺功能严重低下患者手术风险过高，甚至失去了手术机会。因此，以心导管为基础的介入治疗的迅速发展为心脏瓣膜病的治疗带来了重大突破。早在20世纪80年代，日本学者Inoue等就开展了经皮二尖瓣球囊成形术，对风湿性二尖瓣狭窄的治疗意义重大。而近年来，随着经导管主动脉瓣置换术和二尖瓣关闭不全介入治疗等技术的不断进步，以及许多大规模临床研究的开展，瓣膜病介入治疗技术也在逐步成熟。
本文相关的TAVR是指经导管将人工主动脉瓣送至主动脉根部并固定，植入新的瓣膜在功能上替代原有的瓣膜。与传统开胸手术或微创手术相比，TAVR在安全性、创伤小等方面具有明显优势，主要表现在：① TAVR 为“微创”、 无切口手术，可不必切开胸腔，仅穿刺外周血管，由外周血管进入，不在心脏留下伤口；② TAVR 无需心脏停跳，无需体外循环 ；③在传统手术风险禁忌或高危的患者中， TAVR 能降低手术死亡率及并发症发生率。因此传统手术风险高危的患者目前是 TAVR 的主要对象，未来根据更大样本量的临床数据，TAVR 的适用范围可能扩大到中危或低危患者 [4]。
MITHRAS trial探讨并研究了封闭 经导管二尖瓣修补术（Transcatheter Mitral Valve Repair,TMVR）诱导的 医源性房间隔缺损（iatrogenic atrial septal defect,iASD）是否优于单纯药物治疗的前瞻性随机单中心临床试验，结果发现，在主要终点6分钟步行距离变化方面，由TMVR驱动的iASD的介入治疗并不优于药物保守治疗，两个治疗组在次要终点上没有显著差异 。
尽管当前TMVR的循证医学证据仍然比较欠缺，但由于其设计理念的天然优势，随着理论认识加深、持续器械创新及更多研究数据的公布，相信在不久的将来，TMVR相关并发症（如iASD，左室流出道梗阻等）能得到更好的解决，其能成为原发性或继发性二尖瓣反流治疗的新范式 [3]。
研究背景
TCT 2020｜MITHRAS
TMVR需要穿刺房间隔进入左心房，从而造成iASD。相关研究表明，诱导iASD与改善血流动力学有关，目前正在对心力衰竭患者的进行大规模临床试验研究 [1]。然而，持续性iASD的存在也与TMVR后远期死亡率和发病率的增加有关 [2]。因此，The MITHRAS trial探讨并研究了封闭TMVR诱导的iASD是否优于单纯药物治疗的随机临床试验。
研究设计
TCT 2020｜MITHRAS
The MITHRAS trial是一项前瞻性随机单中心试验。
入选标准：TMVR后超过1月的患者，经胸超声心动图与经食管超声心动图诊断存在持续性iASD和相关左向右分流（Qp:QS≥1.3），随机分为两个治疗组，保证两组间的基线特征相似。
排除标准：TMVR前存在心房分流或TMVR术式未成功的患者。
对照组：TMVR术后一个月内没有相关iASD的患者。
研究终点
TCT 2020｜MITHRAS
主要终点事件：随机分配的两组研究对象（使用Oculatech ASD封堵器关闭iASD组及单独接受标准药物保守治疗组），5个月时6分钟步行距离的变化。
次要终点事件：1年内全因死亡率及一年内因心力衰竭住院率。
图1. 实验设计及入排标准
研究结果
TCT 2020｜MITHRAS
在2016年1月至2019年10月期间，共有80名患者入选。所有患者在入组前1个月行TMVR，经食管超声心动图诊断为iASD并伴有相关的左向右分流。80名患者1:1随机被分为Closure组以及Conservative组。两组患者5个月时6分钟步行距离变化的比较如箱形图，图2所示：Closure组封堵前后（P =0.748）及Conservative组药物治疗前后（P =0.918）差异均无统计学意义。两组之间在5个月时的6分钟步行距离变化的主要终点，也未观察到显著差异（P =0.758）。
图2. 主要终点事件：两组5个月时6分钟步行距离变化比较
两个治疗组以及与对照组（TMVR术后一个月内无相关iASD的患者队列[n=240]）的比较，1年随访时的主要终点、死亡率和再住院率的最终结果和分析如图3。与对照组相比，TMVR术后存在iASD与死亡率及再住院率增加相关（无论其治疗方式如何）（ P =0.0043）。
图3. 两个随机治疗组与对照组次要终点事件的生存曲线比较
研究结论
TCT 2020｜MITHRAS
1. MITHRAS随机临床试验发现，在主要终点6分钟步行距离变化方面，由TMVR驱动的iASD的介入治疗并不优于药物保守治疗。
2. 两个治疗组在次要终点上没有显著差异。
3. TMVR后出现的iASD可能是影响预后相关的因素，但不一定是导致不良结果的原因。
参考文献
1. Kaye DM,Hasenfu G,Neuzil P,et al.One-Year Out-comes After Transcatheter Insertion of an Interatrial Shunt Device for the Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction[J].Circ Heart Fail,2016,9(12).pii:e003662.
3. 赵振刚, 陈飞, 陈茂. 心脏瓣膜病的介入治疗进展[J]. 华西医学, 2020, v.35(04):35-39.
4. 肇晖. 介入疗法:开启心脏瓣膜病治疗的新时代[J]. 上海医药, 2017(3).
团队介绍
天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。天津医科大学总医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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