1、根据食道超声心动图测量值选择封堵器介入治疗房间隔缺损Amplatzer封堵法改良 关键词: 2008结构性心脏病西安论坛 房间隔损 介入治疗 超声心动描记术 摘要: 目的:依据经食管超声心动图(TEE)测量值选择Amplatzer 封堵器研究房间隔缺损(ASD)介入治疗的可行性.方法:全组 74(男 26, 女48)例, 年龄7 64 (31. 6±16. 4)岁.按照选择封堵器的最终依据不同, 分为球囊测量组: 41 例, 术中用球囊充盈测量ASD 伸展径, 根据ASD 伸展径选择封堵器;
2、非球囊测量组: 33 例, 术中 TEE 测量ASD 大小直接选择封堵器. 结果:两组一般情况、超声心动图测量值和封堵器直径等均无显著性差异. 球囊测量组手术时间(78. 1±16. 8)m in 和透视时间(15. 4±6. 1) m in 均明显长于非球囊测量组的(56. 6±12. 5) m in 和(10. 1±4. 3) m in (P< 0. 01). 两组技术成功率为 100, 完全闭合率无显著性差异(P> 0. 05). 球囊组食道超声所测房缺大小和球囊伸展径均与所用封堵器大小相关良好, 其相关系数分别为 0. 962 和 0
3、. 973(P< 0. 01).结论:直接依据 TEE 测量值选择Amplatzer 封堵器对部分ASD 介入治疗是安全可行的. 对于房缺周缘较长、较硬者; 及边缘为硬缘和极软缘组成, 而剔除极软缘者, TEE 可直接指导Amplatzer 封堵器型号的选择. 对于房缺缘较软者, 应结合球囊测量房缺伸展径选择封堵器. 0引言 介入治疗房间隔缺损(ASD)成功率与ASD的大小、位置、缺损四周缘的多少等有密切关系,ASD的伸展径是介入治疗选择封堵器的依据.自King 等11978 年报道用球囊导管测量
4、ASD直径以来,ASD的球囊测量值(balloon stretched diameter, BSD)一直被公认为ASD 介入治疗中缺损测量的“金标准”, 系既往ASD介入治疗选择封堵器的最终依据. 但测量BSD操作繁琐, 费时, 有一定的潜在并发症1, 2. 为此我们尝试了以经食管超声心动图(TEE)测量值为最终依据选择封堵器治疗ASD 的可行性, 现报道如下. 1对象和方法 1. 1对象全组 74(男 26, 女 48) 例, 年龄 7 64(31. 6±16. 4)岁, 均经临床、心电图、
5、X 线平片及经胸超声心动图(TTE)检查诊断为继发孔型ASD. 均行经食管超声心动图(TEE)检查. 按照选择封堵器的最终依据不同, 分为两组: 球囊测量组 41 例, 其中3例存在两个ASD. 术中用球囊充盈测量ASD 伸展径, 根据ASD 伸展径选择封堵器. 非球囊测量组33例, 其中 1 例在房间隔存在两个缺损. 术中TEE测量ASD大小直接选择封堵器. 1. 2方法 TEE检查: 使用Hp Sonos 1500 型彩色多普勒超声诊断仪. 7. 5MHz 双平面 6 mm 经食管探头进行 TEE 检查. 应用心房两腔、心尖四腔及大血管短轴切面
6、. 除TEE 测量ASD 的大小外, 应同时显示ASD边缘状况, 各个残缘的厚薄、长度, 以及缺乏边缘部分占整个ASD 圆周的比例, 估计残缘的支撑能力. 球囊测量ASD 伸展径(BSD): 用 13的泛影葡胺盐水充盈球囊测量ASD 伸展径. 伸展径的确定以彩色多普勒不再有分流及X 线见球囊有确定的腰切迹为准, 并以与术中等量泛影葡胺盐水充盈球囊在卡标尺上进行球囊实测. Amplatzer 封堵器的植入、疗效评价与随访: 同文献3报道. 2结果 球囊组根据球囊测量值(BSD)选择封堵器, 所用封堵器直径
7、较BSD 大 0 4mm, 非球囊组所用封堵器直径较TEE 测量值大0 7mm. 两组所有患者封堵器植入均获成功, 技术成功率为 100. 无封堵器脱落、房室瓣关闭不全、肺静脉阻塞等严重并发症发生, 无急诊手术, 无死亡病例. 两组病例ASD 的TTE 测量值、TEE 测量值以及封堵器直径差异均无显著性差异(P> 0. 05). 但球囊组操作时间和透视时间均明显长于非球囊组(P < 0. 01). 球囊组有3 例(7)和非球囊1例(3)为多发ASD,均仅植入一个封堵器(Tab 1). 术后即刻TEE或TTE显示ASD封堵完全在球囊组(3
8、7)例(90)的,非球囊组29例(88 ) ;微量至少量残余分流，在球囊组4例(10),非球囊组3例(9).术后24 hTTE显示球囊组和非球囊组各2例存在微量至少量残余分流。术后1 3mo, TTE显示球囊组1例(2 )多发ASD存在微量分流，右房、室内径均明显恢复，两组完全封堵率和残余分流发生率无显著差异(P> 0. 05)。 TEE可探及ASD较.薄或菲薄的边缘，而此类边缘无足够支撑力，影响其与最终所选封堵器型号及球囊测量的相互关系，扣除这部分患者的边缘，分析封堵器、TEE和BSD之间的关系,发现TEE测量值、BSD值与选择封堵器的大小之间有良好的相关性 其相关系数分别为0. 96
9、2和0. 973 (P < 0. 01). 计算回归方程, 发现封堵器(mm)= 0. 99TEE(mm)+ 3. 34(P< 0. 01). 3讨论 虽然BSD可以较正确地反映ASD直径, 但其操作可能撑大ASD, 有心律失常, 球囊阻塞三尖瓣口和腔静脉血流, 球囊破裂, 球囊碎片栓塞等潜在并发症2. 对于巨大ASD, 球囊常由于过大过重或ASD缘甚软, 不能支撑球囊(常滑入右房), 其伸展径也难以测量. TEE 由于探头靠近左房, 无胸、肺的影响,声窗条件较好, 容易最大限度地直观房间隔
10、结构, 更好地了解缺损与邻近解剖结构的关系. 文献4, 5报道TEE 测得ASD 长短径与外科直视下所测ASD长短径, 及BSD之间均存在很好的相关性6, 7.本组球囊组及我们以前的研究亦表明,TEE 测量值与BSD值和X 线测量值均有良好相关性.如能用TEE代替球囊测量的BSD直接选择封堵器, 则可简化操作过程, 减少并发症, 降低费用. Amplatzer封堵器是一种新型的适于继发孔型ASD 的封堵器, 与以往封堵器比较, 除了其残余分流发生率低, 效果可靠, 适应症广等优点外, 其具有操作简便和安全性高的特点. 封堵器具有良好的可调性,位置、
11、大小不合时可完全回收与更换, 不造成任何不良后果. 这样有可能在TEE 指导下直接选择Amplatzer封堵器介入治疗ASD. 本研究中两组患者的临床情况,ASD直径的各种方法测量值以及最终采用的封堵器直径相似, 两组的可比性良好. 两组的技术成功率均为 100, 完全闭合率无显著性差异, 非球囊组患者的手术操作时间和透视时间明显短于球囊组. 表明利用TEE 测量值选择封堵器在技术上是安全可行的; 能够获得与“传统”Amplatzer 技术同样的封堵效果; 而且可以缩短手术操作时间和透视时间, 简化操作程序. 但由于ASD 的大小, 边缘长短、软硬度不同, 在直接利用TEE 选择封堵器时, 对
12、术中TEE 超声图像质量, 特别是超声科医师和术者的临床经验要求更高, 其临床普遍推广受到一定的限制.根据我们的经验, 我们认为: 房缺较小(大小占房间隔长度 35 以下), 周边缘较长且较硬者, TEE 测量房缺大小往往与BSD 及选择的封堵器大小非常相近, 封堵成功率高. 我们体会如房缺周缘均为硬缘,则在 TEE 测量的最大缺损基础上加 3 4mm 选择封堵器大小; 如房缺边缘为软、硬缘组成, 而近缺损处缘甚软(超声表现为甚薄且摆动较大), 这种软缘无支撑力, 测量房缺大小时应忽略此软缘不计, 在此基础上加 2 3mm 选择封堵器; 对于房缺缘较软或甚软但较长, 对侧缘较硬, 此时软缘支撑
13、力难以估计,一般超声房缺测值往往明显小于伸展径, 根据TEE最大径选择封堵器型号无明显规律性, 需有丰富的经验. 建议最好测量BSD, 封堵器一般选择较BSD大2 3mm 左右. 我们认为, 直接依据 TEE 测量值选择Amplatzer 封堵器对部分ASD 介入治疗是可行的, 特别对于房缺周缘较长、较硬者, 边缘为硬缘和极软缘组成者, TEE 直接指导Amplatzer 封堵器型号的选择, 可获得与依据BSD 选择封堵器的“传统Amplatzer 技术同样的疗效, 而不增加并发症的发生. 对于房缺缘较软者, 术者应有丰富的经验, 做好球囊测量BSD 的准备.  
14、; 参考文献: 1 King TD, Thompson SL, M illsNL. M easurement of atrial septal defect during cardiac catherization. Experimental and clinicalresults J. Am J Cardiol, 1978; 41(4): 537- 542. 2 Rao PS, Langhough R. Relationship of echocardiographic,shunt flow and angiographic size of the stretched diamet
15、er of atrial septal defect J. Am H eart J , 1991; 122(4): 505- 508. 3 Zhang YS, Jia GL, He Z. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using Amplatzer occluder device J. Chin H eart J , 2000; 12(5): 379- 381. 4 Morimoto K, M atsuzaki M , Tohma Y, Ono S, Tanaka N,M ichishige H, M urata
16、 K, Anno Y, KusukawaR. Diagnosis and quantitative evaluation of secundum2type atrial septal defect by transesophageal Doppler echocardiography J. Am J Cardiol,1990; 66(1): 85- 91. 5 Godart F, Rey C, Francart C, Vakswann G. Two dimensionalechocardiographic and colorDopplermeasurementsof atrial septal defect, and comparison with the balloon stretch diameter J. Am J Cardiol, 1993; 72(12): 1095- 1097. 6 Fischer G, Kramer HH, Stieh J, Harding P, Jung O. Tran scatheter closure of secundum atrial septal def
