跟李叶阔博士后一起学习心脏超声——本期介绍如何微创治疗房间隔缺损：房间隔缺损封堵术
概述
1974 年 King 和 Mills 首次在应用 X 线辅助下成功实施经皮行房间隔缺损封堵术。90 年代初，我国开始引进该技术，尤其是 Amplatzer 封堵器的问世，推动房间隔封堵技术进入新纪元。随之而来，各式各样的封堵器和辅助设备的出现，使其成为临床治疗房间隔缺损的首选治疗方式。
封堵器结构
端头:不锈钢
伞面: 镍钛记忆合金
内部: 膨体聚四氟乙烯膜及聚酯纤维材料为补片
图1 房间隔缺损封堵器。
左图为双面长轴纵断面示意图；中图为封堵器侧面观；右图为左房面观。
房间隔封堵器术后不同阶段大体病理
图2. 术后不同阶段，封堵器大体病理。上三幅为山羊动物试验；下三幅为人体。
（选自《Heart》 2007 April 93-4-444）
房间隔缺损封堵术的优点
1.创伤小；
2.无需体外循环辅助；
3.适应证广泛；
4.安全性高；
5.手术成功率高；
6.操作时间短；
7.术后恢复快。
房间隔封堵器术的适应症
（选自《介入放射学杂志》 2011 年 1 月第 20 卷第 1 期）
1．适应症
（1）通常年龄 ≥ 3 岁；
（2）继发孔型 ASD 直径≥ 5 mm，伴右心容量负荷增加，≤ 36 mm 的左向右分流 ASD；
（3）缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥ 5 mm；至房室瓣≥ 7 mm；
（4）房间隔缺损的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径；
（5）不合并必须外科手术的其他心脏畸形。
2. 相对适应证
（1）年龄 ＜ 3 岁，但伴有右心室负荷加重；
（2）ASD 前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好；
（3）缺损周围部分残端不足 5 mm；
（4）特殊类型 ASD 如多孔型或筛孔型 ASD；
（5）伴有肺动脉高压，但 QP／QS ≥1.5，动脉血氧饱和度 ≥92％，可试行封堵。
房间隔封堵器术的禁忌症
（选自《介入放射学杂志》 2011 年 1 月第 20 卷第 1 期）
禁忌证：
（1）原发孔型 ASD 及静脉窦型 ASD；
（2）感染性心内膜炎及出血性疾患；
（3）封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；
（4）严重肺动脉高压导致右向左分流；
（5）伴有与 ASD 无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；
（6）近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者；
（7）患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡；
（8）左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。
房间隔封堵器术的手术方式
（一）手术路径
1. 经皮穿刺经股静脉路径
是传统介入手术路径，输送鞘管对患者自身血管条件有一定的要求，对于发育不够完善的婴幼儿，有损伤血管的风险。
2. 经皮穿刺经颈内静脉路径
相较于传统穿刺经股静脉的方式，颈内静脉比股静脉粗，减少了对输送鞘尺寸的限制，手术路径更短，心内操作的灵活度有一定提升。
3. 经胸小切口路径
通过胸骨旁、右侧胸或右腋下小切口直接经右心房封堵房间隔缺损。手术路径短，容易操作与控制,大大提高了手术的安全性与准确度。如经静脉封堵失败，可在术中转为经胸封堵的方式，因鞘管角度和封堵距离的改善，提高了手术的成功率，已成为传统封堵手术的一种替代手术方式。
（二）影像导引方式
1. 数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography,DSA）
患者和医护人员均暴露于 X 线下，会受到辐射损伤，X 线具有一定的致癌、染色体畸形和血液病的危险。碘油造影剂对患者身体也有一定程度的影响，如过敏反应和增加肾脏负担，会对部分患者造成不必要的心理负担和身体损害。另外DSA无法显示心内结构及缺口周边毗邻解剖关系。
2. 超声心动图
（1）经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography,TTE）
可以完全避免 X线和碘油造影剂对身体的损伤，对封堵器的形态位置、毗邻结构以及缺损边缘情况显示非常清晰。目前，经超声指导下行ASD封堵手术已成为趋势。
（2）经食道超声心动图（Transesophageal Echocardiography,TEE）
TEE引导下封堵手术需要在全身麻醉以及气管插管辅助下进行，可能导致患者术后呛咳，声音嘶哑等并发症。
TTE封堵术不需全身麻醉及呼吸机支持，操作更灵活、切面变化多，但受患者体型影响大，分辨率没有TEE高。
（三）操作步骤
1. 经皮穿刺股静脉路径
（1）成人利多卡因局部麻醉，儿童静脉麻醉，右股静脉穿刺，置入鞘管，经鞘管注入肝素；
（2）超滑导丝引导下导管经PFO至左上肺静脉；
（3）根据 PFO 大小选择封堵器左、右盘面型号，并安装封堵器；如应用超声检查选择封堵器，可结合患者的年龄，根据在测量的ASD最大缺损直径测值基础上选择合适封堵器，另外超声还可以测量房间隔总长度，以便判断封堵器能否顺利展开。
（4）沿导丝送入输送鞘至左房；
（5）撤出鞘芯和导丝，经鞘管送入封堵伞；
（6）到达左房后，释放左房面封堵器，整体回拉至房间隔，再释放右盘面；
（7）多次推拉试验，术中可经DSA确认封堵器形态及位置或TTE超声/TEE超声观察封堵器形态、位置及残余分流情况，调整封堵器。其中超声观察要点：超声四腔心切面上可显示封堵器夹闭于房间隔两侧；超声大动脉短轴切面上可显示主动脉缘无残端者其封堵器与主动脉呈“Y”字形；超声剑下两房心切面上显示封堵器夹闭于ASD的残缘上，未见明显残余分流；超声显示封堵器对左房室、右房室和冠状静脉窦等周边结构不会构成不良影响。确定封堵器形态及位置良好后释放封堵器；
（8）局部加压包扎右股静脉。术后制动6h。给予阿司匹林＋氯吡格雷双抗治疗6个月．阿司匹林单抗治疗1年。
（9）术后多次复查心脏超声，检查有无封堵器脱落和脱位及栓塞、血肿、是否存在残余分流及残余分流情况；
（10）定期随访。
2. 经胸小切口路径
（1）手术室气管插管全麻；
（2）于右侧胸骨旁第三或第四肋间、胸壁上做长约2 ～ 5 cm切口，进入右侧胸腔；
（3）推开肺叶，打开并悬吊心包，全身肝素化；
（4）于右心房壁双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心打孔；
（5）TTE超声或TEE超声引导下置入已安装封堵器的外鞘管并穿过ASD；
（6）打开左房面伞，整体回拉，使左房面伞贴近房间隔；
（7）打开右房伞，多次推拉试验；
（8）术中可经TTE超声/TEE超声观察封堵器形态、位置及残余分流情况，调整封堵器；
（9）确定后，完全释放封堵器。
（10）收紧打结右房壁切口，逐层缝合胸壁；
（11）术后制动6h。给予阿司匹林＋氯吡格雷双抗治疗6个月．阿司匹林单抗治疗1年。
（12）术后多次复查心脏超声，检查有无封堵器脱落和脱位及栓塞、血肿、是否存在残余分流及参与分流情况；
（13）定期随访。
临床病例：
TEE引导下经皮ASD封堵术
图3 TEE引导下经皮ASD封堵术。
1. 为术前，箭头所示为中央型ASD；2. 为导丝经股静脉进入右房，箭头所示为导丝头端；3. 为导丝顺利穿过ASD自右房进入左房；4. 为输送鞘自右房穿过ASD进入左房。
图4续上图。
5. 为撤出导丝和输送鞘芯；6. 为封堵器自输送鞘自右房穿过ASD进入左房；7. 为依次释放左房伞、右房伞，多次推拉试验；8. 为确定后，完全释放封堵术，手术结束。
下期预告：心脏的“十字交叉”去哪了？怎么这么复杂？这又是什么样的先心病？
敬请期待下一期：
“心内膜垫缺损”
作者：李叶阔 王平
来源：超声俱乐部
