1、经胸超声心动图和X线透视引导下行房间隔封堵术 关键词: 2008结构性心脏病西安论坛 房间隔缺损超声心动描记术X线透视检查放射学 介入性 摘 要: 目的:评价在经胸超声心动图(TTE)和 X线透视引导下置入 Amplatzer 封堵器治疗继发孔型房间隔缺损(ASD)的可行性和治疗效果。方法:全组 84 例 ,TTE测量 ASD 最大径:周缘较硬者直接测量 ASD最大径;周缘较薄或菲薄的边缘 ,剔除极软边缘测量ASD最大径。46 例同时球囊测量 ASD伸展径。均在 TTE及透视监视下封堵ASD。结果:84 例 ASD术前 TTE测量缺损最大径为4.0
2、36.5 mm (18.7 ±7.4)mm 。TTE测量ASD最大径(18.6 ±7.5) mm 与球囊伸展径(19.2 ±7.4)mm差异无显著意义(t =0.384 ,P>0.05) ,但两者之间密切相关( r =0.957 ,P 材料与方法 1.研究对象:1998年3月至2001 年7月在TTE和透视引导、监测下应用 Amplatzer 封堵器闭合ASD 共 84 例 ,男 28 例 ,女 56 例 ,年龄 165 岁 ,平均24 岁。经临床、心电图、X 线及
3、TTE 检查诊断为继发孔型 ASD。其中 2 例合并肺动脉瓣狭窄 ,1例合并二尖瓣狭窄 , 1 例合并动脉导管未闭 ,均同时行介入治疗。2 例存在 2 个ASD。 2.超声心动图检查:使用 HP Sonos 1500 及5500型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率2.5MHz及24MHz ,术前检查多采用 HP Sonos 5500 型彩色多普勒仪自然组织谐波功能 ,以便清晰显示ASD 周缘软硬程度及ASD的确切大小。术前TTE检查主要切面及观察项目包括:(1)胸骨旁四腔观:ASD 前下径和后上径; (2) 大血管短轴观:ASD前、后径(主动脉侧缘及后
4、壁缘) ;(3)剑突下四腔观向前翘切面: ASD 至上腔静脉侧缘; (4) 剑突下两腔观向右扫查至刚出现下腔静脉切面:ASD 至下腔静脉侧缘。分别测量二尖瓣侧缘、左房后上壁缘、主动脉侧缘、左房后壁缘、上腔静脉侧缘及下腔静脉侧缘至缺损的距离ASD 周缘较硬者直接测量ASD 最大径;ASD 周缘较薄或菲薄的边缘 ,剔除极软边缘测量ASD 最大径。术中均使用 HP Sonos 1500 型彩色多普勒超声诊断仪 ,采用大血管短轴观、胸骨旁四腔观或剑突下四腔观监测。 3. ASD 封堵术:全部采用Amplatzer 封堵器 (美国AGA公司) ,其置入、释放
5、、疗效评价与随访同文献3 。于透视监视下(菲利普 H5000 心血管造影机)经皮穿刺经股静脉行ASD 封堵术。有 46 例术中用球囊充盈 测 量 ASD 伸 展 径 ( balloon stretched diameter , BSD) ,根据 BSD 选择封堵器;38 例直接根据 TTE测量的 ASD 最大径选择封堵器。初期有2 例因ASD 太大、边缘较薄较短 ,术中于 TTE和 X线透视引导下成功置入封堵器后 ,TTE较难清楚判断其ASD 缘是否位于两伞之间 ,同时又加做 TEE。 4.统计学处理:数据以 x±s 表示,组间比较用t
6、检验。 5.随访:分别在术后 24 h、3 d 及 1、3、6 个月和1 年进行 X线胸片及 TTE检查。 结 果 84 例 TTE 测量的 ASD 最大径为 4.036.5mm (18.7 ±7.4) mm ,ASD 缘至二尖瓣及各大血管边缘的距离见表 1。 选择的封堵器直径为 540 mm (22.1 ±9.7) mm , 封堵器与 ASD 最大径比值平均为 1.21。均在 TTE和 X线
7、透视引导下置入封堵器(图 14) 。82 例 TTE可清楚显示封堵器的位置与 ASD 缘的关系。全部病例术后无封堵器脱落、房室瓣关闭不全、肺静脉阻塞等严重并发症发生 ,无急诊手术 ,无死亡病例。所用操作时间和透视时间分别为(46.2 ±12.4)min 和(8.3 ±5.6)min。 初期采用球囊测量 ASD 的BSD ,据该测量值选择封堵器 ,其封堵器直径较BSD 大 05 mm。由于ASD 较薄或菲薄的边缘 ,无足够支撑力 ,影响其与最终所选封堵器型号及球囊测量的相互关系 ,故扣除这部分患者(12 例)的菲薄边缘 ,测量 A
8、SD 最大径。46 例 ASD 缺损最大径 ,TTE 测量值 (18.6 ±7.5)mm与BSD测量值 (19.2 ±7.4) mm间差异无显著意义(t =0.384 , P >0.05) ,但两者之间相关密切( r = 0.957 , P < 0.01) 。后期的病例均采用术前TTE直接确定ASD的最大径 , 据此直接选择封堵器。其封堵器直径 (22.9 ±8.0) mm 较ASD最大径 (17.8 ±7.3) mm 大 113 mm ,其中较硬缘或剔除菲薄软缘的ASD (26例)选用的封堵器比ASD 直径大 16mm (4.1 ±
9、;1.7) mm , 而较软缘ASD(12 例) 选用的封堵器较ASD 直径大 613mm (8.1 ±2.9) mm 。 术后即刻TTE显示78例(92.9 ) ASD 封堵完全 ,有6例(7.1 )存在微量至少量残余分流。封堵器形态、位置良好 ,未对毗邻结构产生影响;术后3d有3例(3.6 )存在微量至少量残余分流;13个月复查 ,还有2例(2.4 )存在残余分流 ,分流宽1.01.5 mm ,封堵器位置良好;术后 6 个月仅有 1例(1.2 ) 多发 ASD 残余分流 ,宽 1.0 mm ,面积0.2 cm 。术后右心形态进行性改善
10、 ,TTE 检查右房、右室进行性缩小。39 例随访 1 年以上 ,未发现封堵器移位及残余分流 ,右房、右室大小恢复正常。 讨 论 1.Amplatzer 封堵器介入治疗 ASD 的传统方法要求:利用 TTE对患者进行初步筛选 ,选择 ASD 直径及边缘合适的患者 ,再在术前接受 TEE 检查 ,明确ASD 直径及 ASD 缺损边缘状况 。术中在 TEE和透视监测下应用球囊准确测量ASD 直径 ,以选择合适封堵器。置入封堵器时 ,应用 TEE观察封堵器与ASD 的关系及贴壁情况 ,有无残余分流等。然而 ,
11、在我国 TEE很不普及 ,即使有 TEE者也大多数为成人食管探头 ,不适宜儿童。因此应用介入法封堵ASD 受到一定的限制。而 TTE方便、快捷 ,可减轻患者痛苦和节省手术时间 ,能否应用 TTE 代替TEE一直是人们所关心的问题。 2.采用 TTE 测量和介入治疗 ASD 应注意的问题:房间隔位于 TTE 远场 ,位于 TEE 近场 ,TTE检查因受到胸廓和肺组织的干扰 ,观察房间隔及周边组织不如 TEE清楚 ,特别是对于 ASD 较大、边缘较短或肥胖的患者 ,多切面扫查 ASD 各缘非常重要。为了获得清晰的图像 ,术前笔者通常采用自然组织谐波功能
12、。笔者探索 TTE术前通过 ASD 3 个径 ,即大血管短轴观测量前后径 ,胸骨旁四腔观测量前下、后上径及剑突下两心房偏右切面测量上下径 ,准确测量ASD 大小及周缘长短、软硬状况。值得注意的是 ,剑突下四腔观向前翘切面及剑突下两腔偏右切面应特别重视 ,该两切面可显示上、下腔静脉入口处房间隔长短 ,判断是否为上、下腔型 ASD。但仍有极少数患者 TTE 不能清楚显示 ASD 的全貌 ,需用 TEE。本组在 TTE 和透视指导下 ,84 例 ASD均成功置入封堵器 ,但初期有 2 例因 ASD 太大、边缘较薄较短 ,TTE 较难清楚判断其 ASD 缘是否位于两伞之间 ,同时又加做 TEE判断其位
13、置。 本组术后即刻 TTE 78 例(9218 )ASD 封堵完全 ,6 例(7.1 ) 存在微量至少量残余分流。术后13 个月 , 还有 2 例(214 )ASD 存在微量残余分流。随访 6 个月还有 1 例多发 ASD 有残余分流 ,右心形态进行性改善 ,右房、右室径进行性缩小。与文献报道在 TEE和透视指导下 ASD 封堵术效果相一致4 – 7。本组ASD 的直径和选择封堵器的大小亦与文献报道相似4 – 7 ,而所用的手术操作时间和透视时间较文献报道明显减少 ,其手术操作时间和透视时间仅为(46.2 ±12.4) min 和(8.3
14、 ±5.6) min。本组结果表明 ,在 TTE 和 X 线透视下监测封堵ASD在技术上是安全可行的 ,能够获得与传统Amplatzer 技术同样的封堵效果 ,而且可以缩短手术操作时间和透视时间 ,简化操作程序 ,减轻患者的痛苦。 准确测量ASD 的最大径对选择封堵器大小有很重要的意义 ,初期本组先测量 ASD 的BSD 径 ,据该测量值选择封堵器。但如剔除无足够支撑力菲薄的边缘 ,发现 TTE测量的 ASD 最大径与BSD 测量值非常接近 ,故后期依据 TTE 测量的 ASD 最大径直接选择封堵器。笔者的体会是:(1)ASD 较小(大小占房间隔长度 3/5 以下) ,周边缘较长且较硬者 ,操作时间和透视时间 ,简化操作程序 ,减轻患者的痛苦。 准确测量ASD 的最大径对选择封堵器大小有很重要的意义 ,初期本组先测量 ASD 的BSD 径 ,据该测量值选择封堵器。但如剔除无足够支撑力菲薄的边缘 ,发现 TTE测量的 ASD 最大径与BSD 测量值
