近日，西安交通大学第一附属医院（简称“交大一附院”）张玉顺教授团队成功为一例房间隔缺损合并阵发性房颤的58岁聋哑男性患者同期完成了一站式经导管左心耳封堵术联合经导管房间隔缺损封堵术。手术成功完成的背后，不仅包含了张玉顺教授团队从患者获益出发而制定的更为全面合理的手术策略，同时也有着一个为贫困患者多方筹集费用，守护生命的爱心故事。《门诊》杂志特邀张玉顺教授，分享了这病例手术背后的“医者仁心”。
竭尽全力为患者 医者仁心护健康
西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科在“厚德、博爱、精医、卓越”理念的指导下，已取得了一个又一个辉煌的成绩，吸引着国内众多结构性心脏病患者前来就诊，其中不乏解剖结构十分复杂、多种疾病合并存在等不同类型的患者，而近期该科室所接收的一例患者更是因其特殊的家庭情况，让张玉顺教授团队的所有成员都对医生这一职业有了更深的思考。
该例患者为58岁男性，先天聋哑，日常生活中因诸多不便的存在，需要年逾80岁，同样身体状况欠佳的老母亲予以照料，且家境较为贫困，收入微薄，勉强度日。所谓“祸不单行”，患者因心衰症状加重、生活受到严重影响，就诊于当地医院，诊断结果提示该患者同时罹患有先天性房间隔缺损，并且到了不得不进行干预的时候，这一恶讯的到来无疑使本就困难的患者家庭雪上加霜。事实上，在当时相关评估完成之后，当地医院认为该例患者病情十分复杂，处理难度较大，随后第一时间联系交大一附院。而在关注到这一信息、对患者病情有了简单了解之后，张玉顺教授团队便主动联系对方，建议患者应先来院接受更为全面的评估，随后再就治疗方案进行讨论。
“该聋哑患者刚入院之际，让人印象较为深刻的是，患者形体十分消瘦，体重仅为80斤左右。”张玉顺教授回忆第一次见到该例患者时的情景依然十分感概。该例患者病情非常严重，不仅存在房间隔缺损，同时合并阵发性房颤，且其所患肺部感染亦是亟需解决的问题。对于这样一例房间隔缺损合并阵发性房颤的聋哑患者，应采取何种治疗策略，大家有着不同的观点。从临床及患者目前情况来看，仅封堵房间隔缺损属于一种较为不错的处理方案，一方面整体所需手术费用低，更为贴合患者拮据的家庭情况；另一方面也可尽量缩短手术时间、降低因聋哑患者不能配合所造成的操作困难程度。但作为一名从医多年的临床医师，张玉顺教授的思考和关注更为长远，在其眼中，如何为患者谋取最大获益，使其生活质量得到最大改善，才是医生应该考虑的起点和终点。值得注意的是，该例患者年龄为58岁，未来脑卒中发生风险不容忽视，如果不提前进行左心耳封堵，及时切断房颤卒中的源头，一旦后期患者突发脑卒中，生活自理能力将会进一步下降，患者的生活将会迈向更为绝望的深渊。另外，从解剖结构来看，该例患者行“一站式”手术亦确实具有可行性。
综合分析，对于该例患者而言，LAAC+ASD“一站式”手术确实是不错之选，但操作起来仍存在“人手不足、费用不够”等诸多为难之处。“面对这些困难，我们得到了来自全社会的帮助，不仅有来自社会各界的捐款，同时上海形状记忆公司也积极联系本团队，表示愿意为患者资助一枚免费的左心耳封堵器，为患者成功开展手术提供了巨大帮助。”张玉顺教授在筹措该例手术的过程中，再次感受到了社会对弱势群体的关心与帮助，也对本例手术的成功开展充满了信心。
充分化影像评估，精细化手术操作
无论房间隔缺损封堵抑或左心耳封堵，术前全面系统的评估均非常重要。由于该例患者的特殊性，TEE检查配合不佳，手术团队相互配合，仅在不到1分钟的时间内，就通过TEE完成了简单判断。为获得更多左心耳形态的相关数据，后续又进行了左心耳CTA三维成像，构建了左心耳和左心房的3D模型。同时，特别采取了3D打印技术，根据打印出来的患者心耳模型，为患者个体化封堵方案的制定提供了助力。在术前检查与评估完成的基础上，选择了上海形状记忆的Lefort左心耳封堵器及房间隔封堵器进行左心耳封堵及ASD封堵。封堵手术完成后，心脏血流恢复正常，右心负荷明显减少，患者术后即感胸闷症状明显改善。
心耳封堵预防卒中，未来前景一片美好
左心耳封堵术作为预防房颤相关性卒中的重要方法，自2001年开始临床应用至今已取得了快速发展。当前全球范围内已有内塞型和外盖型两大类、十数种封堵器用于临床，而全部封堵器中已有5款封堵器先后获得了CFDA的批准上市，其中3种为国产封堵器，如本例手术中所使用的Lefort封堵器。在谈及Lefort封堵器的使用体验时，张玉顺教授激动地表示，近年来中国企业在封堵器的研发及创新方面做了大量的工作，拥有一系列独特优势的首个国产塞式封堵器——Lefort封堵器的诞生便是力证；从性能方面来讲，我觉得Lefort封堵器与一些进口封堵器间基本上无明显差异。
值得注意的是，近年来我国虽在左心耳封堵器械研发及技术推广应用方面取得了长足进步，但能够开展这项技术的医院及现有的病例总数尚不太多，仍需进一步规范地开展和推广此项技术。针对限制左心耳封堵技术推广的因素，张玉顺教授总结了三点：1.手术的安全性：对于患者而言，左心耳封堵术的安全性是他们较为关心的内容。令人欣喜的是，从目前国内外数据来看，随着器械的不断改进，左心耳封堵手术总体并发症仅为1.5%，安全性还是不错的。2.手术的成功率：当前，在一些经验丰富的中心，左心耳封堵手术成功率已接近99%；只有在中心手术成功率保持较高水平的情况下，无论术者还是患者才会对手术的开展充满信心，才会更多地参与其中，为此国内不同区域中心均应朝这一目标不断努力。3.手术的有效性：降低缺血性脑卒中风险是左心耳封堵术存在的核心价值所在，但从长远角度来看，对于这一术式究竟是“防栓”还是“致栓”，仍然需要更多研究来进一步证实。
相信随着更多循证医学证据的出现、器械的更迭优化、技术的成熟以及理念的大力传播，左心耳封堵在降低卒中风险方面的真实价值将会令更多人所信服，同时这一技术在各国指南中的推荐级别也会愈来愈高，左心耳封堵领域势必会迎来更加美好的明天！
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