1、超声心动图在先天性心脏病介入封堵术中的应用 先天性心血管疾病种类繁多，最常见的为室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、动脉导管未闭（PAD）。传统选择外科手术治疗，随着介入医学的发展，应用封堵器封堵治疗ASD、VSD、PDA已成为近年临床上广泛开展的一种新技术，具有微创、痛苦小、恢复快、并发症少等优点。在心脏病介入治疗中，超声心动图可用于术前病例筛选、术中引导与监测和术后随访，只要严格掌握适应证，封堵治疗方法简便，成功率高达95100。本章重点介绍超声心动图在ASD、VSD、PDA封堵治疗中的应用。 
2、0;一、房间隔缺损 房间隔缺损（ASD）是指由于房间隔发育不全导致左、右心房之间出现异常通道和心房水平左向右分流，占成人先天性心脏病的30。ASD多为单发，少数为两个以上或呈筛孔状，分为四型，即原发孔型、继发孔型、静脉窦型和冠状静脉窦型。 （一）血流动力学改变 由于左心房压力高于右心房，存在房间隔缺损时，心房水平出现左向右分流，较大的缺损及长时间的分流会导致右心容量负荷过重引起右心扩大、肺循环血流量增加。长期的肺血容量增多会导致容量性肺动脉高压，最终导致阻力
3、性肺动脉高压，右心的压力负荷增高，当右房压力高于左房压力时，心房水平会出现右向左分流，此时患者出现发绀。 （二）治疗方法 大多数ASD患者需行外科手术，部分继发孔型ASD可以经导管行封堵器封堵治疗。 （三）ASD封堵治疗的适应证 1.继发孔中央型ASD，缺损四周均有残余房间隔结构。房间隔缺损断端距上腔静脉缘、下腔静脉缘、二尖瓣前叶根部、心房顶部的间距5mm，主动脉后壁可无残缘，但对侧要有足够的赖以支撑的残缘。&#
4、160; 2.外科手术后的残余房间隔缺损。 3.心房水平为单纯左向右分流或左向右为主的分流。 4.房缺直径5mm，35mm。 5.不合并必须外科手术的其他心脏畸形。 （四）超声心动图检查 1.术前评价 （1）常规测量心室大小及血管内径，评价心室功能：多切面、多角度、连续扫查，尽可能全面观测
5、房间隔缺损最小、最大径及缺损周缘情况以确定缺损部位、形态及大小。大血管短轴、胸骨旁四腔、剑下双心房、四腔等切面显示由左房经房间隔缺损口进入右心房的分流血流束，分流束进入右房后即流向三尖瓣口，彩色分流束的明暗程度与房间隔缺损大小及肺动脉压力高低有关。测量房间隔长径及缺损缘距二尖瓣、主动脉根部及其对侧、上下腔静脉入口的距离。 （2）选择合适的封堵器：在准确测量房间隔缺损最大径的基础上，如果房间隔缺损缘较硬，封堵器一般要比缺损直径大46mm，如果房间隔缺损缘较软，封堵器要比缺损直径大713mm。 （3）观察心
6、房水平分流及瓣膜反流，评估肺动脉收缩压。 （4）如果发现房间隔缺损同时合并有其他需要手术矫治的畸形，应行外科手术治疗。 2.经导管介入术中评价 （1）术中协助判断导管、鞘管是否穿过房间隔缺损。 （2）观察封堵器的位置及封堵器放置后是否对瓣膜及上下腔静脉及肺静脉血流造成影响。 （3）观察是否存在心房水平残余的分流。 （4）术
7、中特殊问题的观察：如注意有无新出现的心包积液，封堵器脱落等。 3.术后随访 超声心动图检查具有简便、易行、可重复检查的优点，对房间隔缺损封堵后的疗效观察具有重要作用。术后即刻、24h、1、3、6及12个月复查超声心动图检查，评价右心房、右心室大小及肺动脉压力恢复情况。封堵器位置、形态、有无移位，与周围毗邻结构的关系，封堵位置是否有残余分流。对于年龄较大、房间隔缺损较大、肺动脉压高、三尖瓣反流多的封堵术后恢复较缓慢，可适当延长复查时间，增加复查次数。 二、室间隔缺损 &#
8、160;室间隔缺损（VSD）是指室间隔发育不全导致左、右心室之间出现异常通道和心室水平左向右分流，占先天性心脏病的2025，可单独存在，也可为复杂畸形的一部分。从超声解剖和临床实用的角度，可以分为膜周部室间隔缺损、漏斗部室间隔缺损、肌部室间隔缺损三型。 （一）血流动力学改变 室间隔的小缺损，一般不会造成严重的血流动力学改变，较大的室间隔缺损常发生明显的左向右分流，长时间的分流及肺循环血流量持续增加，会导致阻力性肺动脉高压，右室压力升高接近左室压力时，可出现心室水平的双向分流甚至右向左分流，引起患者发绀，
9、最终发展为艾森曼格综合征，一般认为已失去手术机会。 （二）治疗方法 既往外科手术是治疗室间隔缺损的唯一方法。目前室间隔缺损的介入治疗已在临床广泛应用，并成为主要方法之一。不同类型的室间隔缺损因其周围毗邻关系不同，超声心动图选择封堵术适应证的标准亦有所不同。 （三）VSD封堵治疗的适应证 1.年龄通常3岁。 2.缺损的部位为膜周部，部分嵴内型及肌部缺损。 &#
10、160; 3.膜周部缺损314mm，嵴内型46mm，肌部314mm。 4.膜周部室间隔缺损残端距主动脉右冠瓣及三尖瓣的距离2mm，嵴内型室间隔缺损残端距肺动脉瓣距离3mm，肌部室间隔缺损残端距心尖的距离5mm。 5.心室水平为单纯左向右分流。 6.无主动脉瓣脱垂及病理性主动脉瓣反流和中度以上三尖瓣反流。 7.无其他需要外科手术治疗的心脏畸形。 （
11、四）超声心动图检查 1.术前评价 （1）常规测量心室大小及血管内径。 （2）采用心尖五腔心、大血管短轴、非标准左心室长轴等多切面、连续扫查左心室侧和右心室侧缺损口的大小、形态以及室间隔缺损残端距主动脉瓣、三尖瓣隔瓣的距离，观察三尖瓣瓣叶及腱索的附着位置和运动状态，缺损周缘与三尖瓣瓣叶和腱索粘连情况及缺损口右室侧形态。观察有无主动脉瓣脱垂及三尖瓣、主动脉瓣反流。 （3）如有室间隔膜部瘤形成观察瘤体及其周边结构。&#
12、160; （4）明确心室水平分流量的大小及方向。 （5）评价心室功能及估测肺动脉收缩压。 （6）选择合适的封堵器。由于膜部型室间隔缺损所在位置较 复杂，缺损口右室侧的粘连、形态变异较大，选择封堵器应根据缺损口形态及左、右心室侧缺损口大小而定。一般而言，室间隔缺损封堵器通常选择比左心室侧缺损大13mm。如果室间隔缺损左心室侧较大，右心室侧较小，形成明显的假性动脉瘤，且右心室面粘连牢固，也可以封堵缺损的右室侧。 2.介入术中及术
13、后评价 （1）术中协助判断导丝、导管或鞘管是否穿过室间隔缺损进入左心室。 （2）观察封堵器的形态、位置及封堵器放置后是否对瓣膜造成影响。 （3）判断有无封堵器移位及残余分流。 （4）评价有无三尖瓣、主动脉瓣反流及反流程度的变化。 （5）监测有无新出现的心包积液或原有心包积液的增加。 （6）观察心脏大小及心功能的变化。
14、60; 三、动脉导管未闭 动脉导管未闭（PDA）是指胎儿时期开放的动脉导管于出生3个月后未能自然闭合，成为主动脉与肺动脉之间的异常通道，约占先天性心脏病的1021，仅次于房间隔缺损和室间隔缺损，可单发或伴发其他心脏畸形。按其形态一般分为三型即管型（最多见）、漏斗型、窗型（少见）、哑铃型、动脉瘤型。 （一）血流动力学改变 由于主动脉压力在全心动周期均高于肺动脉压力，部分血液经未闭动脉导管持续向肺动脉分流，较粗大导管及长时间分流
15、可引起肺循环血容量增加，导致阻力性肺动脉高压，可伴发艾森曼格综合征。 （二）治疗方法 近年已有多种方法用于动脉导管未闭的介入治疗，国内外已将非开胸法关闭动脉导管未闭作为首选方法。 （三）PAD封堵治疗的适应证 1.年龄通常6个月，体重4kg。 2.动脉导管未闭最窄直径2.0mm，14mm。 3.左向右分流的动脉导管未闭，且
