编者按：我国是一个青光眼高发国家，眼科医生们对于青光眼的手术治疗也一直在不断地探索和完善中。自2015年进入中国，CLASS术式便掀起了青光眼手术治疗领域的一波热潮，堪称经典的手术技术革新，引起了青光眼专家的广泛关注。作为我国青光眼领域的著名专家，葛坚教授近期接受了《国际眼科时讯》的采访，阐释了自己对CLASS术式的深刻体会与见解，并结合自己的经验和客观存在的一些问题对青光眼手术治疗的进展提出了独到的看法。
CLASS术式的崛起和NPDS的淡出
目前CLASS术式作为一种CO2激光辅助的非穿透性青光眼手术逐渐进入人们的视线。而非穿透性深层巩膜切除术（NPDS）曾经在上世纪90年代风靡一时，现在却渐渐淡出视野。针对这一现象葛坚教授解释道，CLASS术式的崛起和NPDS的没落并不是一个完全对立的事情。事实上，NPDS的没落是由于其自身的内在缺陷。
上世纪九十年代到上世纪最后十年，NPDS手术在国内青光眼领域比较流行，究其原因，主要是青光眼专家希望既能确保小梁切除术降眼压的有效幅度，又想减少小梁切除术的并发症（主要是青光眼术后的浅前房、脉络膜脱离以及低眼压带来的一系列并发症）。成功的NPDS的确能够兼顾降眼压和减少并发症这两点，但经过五年的临床研究，发现手工操作的NPDS远期疗效并不比经典的小梁切除术疗效好。加上NPDS的学习曲线远远要比经典小梁切除手术要长很多，要精确熟练地掌握NPDS不是一件容易的事情，很多情况下都会由于手术技术复杂，到最后变成穿透性的小梁切除手术。所以之后很长一段时间之内NPDS就沉寂了，应用该项术式的医生也不多。
CLASS术式的设备首先是以色列发明的，以色列的IOPtima公司巧妙地将激光技术应用到青光眼领域，此后CLASS术式便逐渐在欧洲、亚洲、南美洲等地区开展。大约在五年前，CLASS术式开始了在中国的征程，中山眼科医院也几乎在同时将CLASS术式推广应用于临床上。NPDS经常会碰到的严重并发症就是穿破巩膜瓣，因为在巩膜最厚就约1mm，在这样一个相当薄的组织当中依靠手工操作制作巩膜瓣，并且要保留内部小梁结构，手术难度非常大。有激光辅助之后大大减少了术中穿透这类术中并发症，提高了深层巩膜切除的成功率。CLASS术式成功在哪里？它既保留了经典小梁切除手术的降眼压效果，又减少了术后最主要的并发症，即脉络膜脱离和术后低眼压。因此可以毫不夸张地说CLASS术式是一个相当有前景、又极具价值的新技术。
CO2激光——黑科技的眼科新妙用
在眼科领域，有很多激光得以广泛利用，比如YAG激光、准分子激光等。很多人认为CO2激光在眼科领域属于新鲜事物，也有很多人好奇到底CO2激光究竟有什么神奇之处，使其成为了CLASS术式最终的激光选择？
葛坚教授指出这些观点需要辩证看待，事实上CO2激光并不是新鲜事物，CO2激光仪器在很早之前就已经应用在美容领域，俗称激光刀，但是它应用到眼科青光眼领域尚属首次。CO2激光能量比较高，切割比较精准，同时它还有一个很大的特点，遇水能量马上衰减，这个特点有利于保护眼科医生希冀保留的一些精细眼组织。而准分子激光、YAG激光在精准度、遇水吸收系数和衰减系数都不如CO2激光。因此相比其他激光，CO2激光在非穿透性青光眼手术的应用上更有优势。
中国CLASS临床数据将超越欧美
——我们有信心！
目前CLASS术式在国外有随访5年的多中心临床数据发表，但是在中国长期随访的CLASS术式临床数据发表较少。葛坚教授在这一问题上也发表了自己的看法，并且提出了自己的愿景，他对CLASS术式在中国的发展前景充满了希望。葛坚教授指出在中国CLASS术式开展了已有5年多，最早关于CLASS术式的报道是2016年，2017年和2018年都分别有发表SCI文章，期间在世界青光眼大会上也有很多中国代表的发言。由于CLASS术式在国外开展比较早，目前关于中国人的一些临床数据和随访时间确实不如国外。但是随着时间的推移，随着越来越多的中国眼科专家应用CLASS术式，再加上在欧美国家的经验基础上取其精华，将临床研究设计得更加严密规范、更科学化、更国际化。中国的人口基数大，青光眼的患者数量也比国外多，因此中国原发性开角型青光眼和其他类型开角型青光眼患者数量要远多于国外。只要能够推广和普及CLASS术式，不久的将来中国的临床研究和随访数据可能会比国外的更加系统，这也是国内青光眼专家们追求的目标。希望更多青光眼医生甚至是非青光眼领域的其他医生如白内障方向的医生也可以潜心应用CLASS术式的技术。目前重庆大坪医院的叶剑教授已经发表了SCI文章，阐述了白内障手术与CLASS术式的联合应用，获得了很好的疗效和相较于白内障手术联合小梁切除术更少的术后并发症。
CLASS术式在中国
——前路荆棘，但我们期待更精彩的未来
葛坚教授对CLASS术式的未来研究方向作了展望，他指出目前阻碍CLASS术式进步的一大问题，即国内目前对CLASS术式的研究通常局限于一个医院或者一个地区，这些研究比多中心临床随机研究的证据等级略低。因此需要更多严密组织、严格设计的多中心临床随机研究，纳入北京、上海、广州、四川、重庆等具有临床研究资质的单位和地区同时参加，同时辅以专业临床研究公司以及非常完善的多中心临床随机对照研究方案。
针对国内外患者CLASS术后不同并发症，葛坚教授也提出了自己的想法，他初步审阅了中国这几年做CLASS术式的临床研究数据，中国与欧洲、美国最大的差别在于国内CLASS术式有一个非常重要的并发症即周边虹膜前粘连，国际上鲜有该并发症的报道。中国一些青光眼医生对此深有体会，有一些医生会选择在进行CLASS术式前先预防性地做一个周边虹膜切除术。由此可以看到中国CLASS术式以及中国患者本身存在的一些特点，这需要大量的临床研究来证明、去探究。
另外一个问题即在青光眼领域有各种各样的手术方式，没有任何一种手术方式适用于所有患者，因此也需要严格规范CLASS术式的适应证。那么CLASS术式的适应证到底是什么？这是一个充满了个体化意味的命题。严格规范CLASS术式适应证同时将CLASS术式操作方法标准化，能在某种程度上达到预防和避免虹膜前粘连的目的。标准化的手术操作、进一步避免并发症是推进CLASS术式健康发展的必经之路。
总体来讲，目前CLASS术式在青光眼领域提供了一个非常好的临床手术治疗方向，既保留了经典小梁手术的降压效果，又避免和减少并发症。希望通过全国眼科医生的共同努力，让CLASS术式在中国走的更远、走得更精彩！
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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