编者按: 宫腔粘连又称Asherman综合征，是由于多次人工流产、宫腔感染和子宫栓塞等原因所致内膜损伤后形成的部分或全部粘连的现象。随着宫腔镜在临床的广泛应用，宫腔粘连术后如何预防复发也逐渐成为临床医生十分关注的问题。针对这一问题，医联非常荣幸地采访到首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心的刘玉环教授。
【专家简介】
刘玉环，首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心副主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。毕业于安徽医科大学及首都医科大学研究生院。曾在英国设菲尔德大学皇家哈勒姆郡医院妇产科作为访问学者。擅长妇科内镜在妇科疾病中的诊治，曾获得北京市经济技术创新标兵。在妇产科核心期刊发表多篇论文,参与编写了《宫腔镜学及图谱》、《妇科腹腔镜手术操作及实例精选演示》、《医家金鉴－妇产科学卷》，参与翻译了《妇科内镜手术并发症》、《宫腔镜技术——宫腔病变的门诊诊断和治疗》及《宫腔镜诊断及手术－解剖、生理、病理学图谱》等专著。获得科技进步奖的研究课题“宫腔镜子宫内膜切除术对子宫、卵巢动脉血流动力学及卵巢功能的影响”，填补了国内外这一领域的研究空白。现为妇幼健康研究会中医药发展专业委员会常务委员，《中华临床医师杂志》、《中国妇产科临床杂志》、《中国现代医学杂志》、《山东医药》等杂志的常务编委或编委。国家及北京市科学技术奖励评审专家、教育部专家库专家等。
医联：宫腔粘连是常见的妇科病之一，可导致月经异常、不孕、习惯性流产等一系列并发症，对于预防宫腔粘连的发生，您有什么好的建议吗？
刘玉环教授：宫腔粘连的发病率有逐年增高的趋势，我院门诊约70%的患者是因为宫腔粘连就诊，并以有生育需求的年轻女性为主。宫腔粘连引起的最常见表现是月经减少、闭经、周期性腹痛等，严重者可导致不孕。宫腔粘连的发生，90%以上是由宫腔操作引起的，多见于人工流产术、清宫术的操作，患者生殖道炎症，如结核性子宫内膜炎也可导致粘连。
宫腔粘连的预防，首先要规范腔内手术操作：1.不在炎症情况下进行手术操作；2.避免过度操作，注意“手下留情”，因为宫腔粘连的发生是源于子宫内膜的基底层损伤。3.清宫术后可考虑适当应用雌激素作为术后辅助治疗，有利于子宫内膜的生长。4.术后做好患者教育，出现不适症状及时就诊。
医联：临床上治疗宫腔粘连多采用宫腔镜手术，对于宫腔粘连术式的选择，您是如何把握的呢？
刘玉环教授：宫腔粘连的临床诊断方法包括宫腔镜、超声、子宫输卵管造影和磁共振检查等，但以宫腔镜检查最为直观准确，同时还可以将宫腔粘连的程度进行分级，故作为宫腔粘连诊断的金标准。宫腔膜样粘连，可以在检查时将疏松的粘连组织直接分离；纤维结缔组织粘连则需采取手术治疗，目前有冷刀及电刀分离两种方法。
医联：中重度宫腔粘连术中容易出现并发症，如何避免此情况的发生呢？
刘玉环教授：子宫穿孔是中重度宫腔粘连最常见的手术并发症之一。宫腔由于粘连有所缩小，医生在进行扩宫及手术操作时易导致子宫穿孔，所以操作时要格外注意。如果发生子宫穿孔，需进行评估，观察子宫穿孔的部位和大小：若穿孔部位远离子宫动脉和宫角等血管处，且孔径较小，出血不多，可以使用缩宫素，并行后穹窿穿刺将腹腔内的液体抽出，术后严密观察；若孔径较大或穿孔部位靠近血管，出血较多，则建议立即进行腹腔镜探查，进行创面缝合修补。
中重度宫腔粘连另一易发生的手术并发症是TURP综合征。由于中重度宫腔粘连分离手术相对复杂，手术进行时间较长，宫腔创面较大，易导致大量膨宫液吸收，引起TURP综合征。若使用单极电切镜有导致低钠血症可能。为预防TURP综合征的发生，建议手术时间不超过1小时。若手术时间超过30分钟或手术中使用的膨宫液量超过5000 ml，建议静脉注射20 mg速尿，以预防TURP综合征的发生，保障患者安全。
医联：预防术后粘连复发有哪些方式呢？您更推荐哪种治疗方式？
刘玉环教授：中重度宫腔粘连术后复发率高达30%-60%，预防中重度宫腔粘连术后复发一般采用节育环、球囊及羊膜等物理屏障和雌激素等药物治疗两种方法。
术后雌激素治疗是必不可少的，可应用大剂量的雌激素来促进子宫内膜的生长，如每天10 mg补佳乐，可采用人工周期用药或连续性用药，持续三个月，可辅助使用阿司匹林及活血中药等方法。
经过临床研究，我们发现应用大剂量雌激素比应用小剂量雌激素效果好，连续性给药比周期性给药效果好。应用大剂量雌激素3个月很少引起子宫内膜病变或肝脏损伤。我们从2010年在临床中开始应用大剂量雌激素治疗，患者很少出现肝功能损伤（若出现则立即停止雌激素的应用，并辅助保肝药治疗），也未发现子宫内膜的非典型增生或内膜癌，但需强调的是应用大剂量雌激素达3个月时，需应用孕激素进行撤退，并进行严密随访。
在芬吗通口服和阴道上药两种方式的随机对照研究中发现，口服用药患者，血清雌二醇水平最高可达600 pg/ml，均值在200 pg/ml左右；而阴道用药患者中有50%血清雌二醇水平明显升高，最高可达4 000 pg/ml，均值在1000 pg/ml，可见阴道用药患者血清雌二醇水平明显高于口服用药患者。在术后宫腔形态改变方面，阴道上药患者效果（约86%）好于口服上药患者（约83%），但差异不显著，整体治愈率可达83%；从子宫内膜的厚度增加方面，阴道上药者子宫内膜增厚明显高于口服用药者。故芬吗通阴道上药效果优于口服上药。
在物理屏障治疗方面，我们发现术后机械性干预宫腔是预防再粘连的一种较好的方法，术后1月宫内复粘率可达35%左右，术后1，3月定期行宫腔镜检查是十分必要的。既往宫腔粘连分离术后常规放置宫内节育器预防复发，我们经过研究发现放置节育器与未放置者术后复发率无明显差异，放置节育器往往崁顿粘连，我们已取消了节育器的放置。
术后宫腔放置FOLEY导尿管球囊也是预防粘连复发的一种方法，一般术后放置5~7天，有一定的疗效。术后还有压迫止血的作用。我们目前在进行宫腔粘连术后放置Cook球囊的研究，其形状为三角形，与子宫腔形态相似，可以将宫腔前后壁及宫角部分全部隔离开。Cook球囊放置1月后取出，效果很好。在安全性方面，宫腔细菌培养阳性率高于术前，但尚未发现患者出现腹痛、发烧等临床症状，Cook球囊使用安全性尚需进一步观察。
