冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧1PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变．由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig2PTCA球囊的作用★
到达病变★通过病变★扩张病变（运送支架到达病变部位）PTCA球囊的作用★到达病变3PTCA球囊的选择＊关于球囊的基本概念＊球囊性能的评价＊结构及分类＊根据病变选择球囊PTCA球囊的选择＊关于球囊的基本概念4球囊外径（CrossingProfile)：指未扩张状态的球囊和远段导管的外径数值。球囊表面的涂层物质
﹡疏水涂层（Hydro-phobic)多为支架球囊。﹡亲水涂层（Hydro-phylic)使球囊的通过能力增强。球囊外径（CrossingProfile)：指未扩张状态的5扩张压(NominalPressure):
指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力,扩张压定义为99％的球囊均不会破裂的压力。例:AQUAT3：10atm—3.0爆破压(RatedBurstPressure):
反复充盈球囊40次，在此压力下99％的球囊不会破裂。此为产品标识的重要内容，为术者提供一个安全的充气压力范围。RBP:6～16atm平均爆破压(MeanBurstPressure):
按统计学原理，球囊破裂的压力。定义为50％的球囊会破裂。扩张压(NominalPressure):指需要获得标签6球囊导管的特征
＊推送性（Pushability)
＊跟踪性（Trackability)
＊通过性（Crossability)
＊顺应性（Compliance)
＊回收性球囊导管的特征＊推送性（Pushability)7通过性(Crossability):球囊跨越病变的能力推送性＋跟踪性＋头端设计球囊外径＋涂层＝影响球囊通过能力的因素通过性通过性(Crossability):球囊跨越病变的能力推送性8推送性（Pushability):将用于推送杆的力量传送到球囊头端使之顺利到达病变的能力。影响推送性的因素＊坚硬的近端杆及其设计＊坚硬的远端杆＊近端和远端推送杆之间的过渡推送性（Pushability):将用于推送杆的力量影响推9球囊导管的结构球囊导管的结构10球囊的推送能力近端推送杆的设计－双腔－单腔－一体设计嵌入的钢丝腔半月形加压减压腔钢丝腔加压减压腔坚硬的金属一体腔加压减压腔球囊的推送能力近端推送杆的设计－双腔－单腔－一体设计嵌入的钢11球囊的推送能力远端推送杆－非同轴式双腔设计－同轴式双腔设计钢丝腔延伸到球囊头端加压减压腔止于球囊处球囊的推送能力远端推送杆－非同轴式双腔设计－同轴式双腔设计钢12跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力。
＊远杆端加强柔顺性的设计（内腔）＊球囊头端的柔顺性影响因素跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引＊远杆端13球囊头端的设计
头端的形状是否有利于通过病变，头端的创伤性2.头端锥形渐细的设计及材料的厚薄软硬程度决定了球囊对于钢丝跟踪性能的好坏球囊头端的设计头端的形状是否有利于通过病变，14球囊尖端连接方式的比较球囊尖端连接方式的比较15球囊尖端与球囊连接结构锥形设计球囊与尖端连接球囊中心杆导丝通过腔球囊球囊尖端与球囊连接结构锥形设计球囊与尖端连接球囊中心杆导丝通16＊最小的通过外径＊寻踪性的锥形头端设计,帮助穿过有难度的病变.＊柔顺性的头端与导丝密切吻合,在通过弯曲处,减少“鱼嘴”现象理想的球囊导管＊最小的通过外径理想的球囊导管17不同的球囊头端设计不同的球囊头端设计18不同球囊的尖端设计决定其跟踪性不同球囊的尖端设计决定其跟踪性19AquaT3Maverick柔顺的尖端设计，减少球囊通过血管弯曲处时的”鱼嘴”现象鱼嘴AquaT3Maverick柔顺的尖端设计，减少球囊通过血20球囊尖部过渡角度（shoulderangle)：使球囊与尖端平滑过渡，利于球囊通过球囊尖部过渡角度（shoulderangle)：使球囊与21医学冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧培课件22顺应性：指球囊直径随着压力的增加而增加的比率，是球囊拉伸能力一个指标。用这种球囊扩张较硬病变时，易造成夹层。非顺应性：不管加多少压力球囊直径到达指定尺寸后保持不变，对于血管的适应性弱。主要用于输送支架的球囊。半顺应性：宽广的工作范围，可灵活的操纵球囊尺寸，多用于进行预扩张球囊的顺应性顺应性：指球囊直径随着压力的增加而增加的球囊的顺应性23顺应性球囊易造成血管夹层非顺应性球囊呈均匀性扩张顺应性球囊易造成血管夹层非顺应性球囊呈均匀性扩张24球囊的回卷性：指球囊释放后回复其初始状态的能力。与球囊的材料及折叠方式有关，目前多为三翼折叠方式，此方式易于球囊的回复，方便扩张后的回撤，对血管内膜损伤小。三层折叠的球囊六层折叠的球囊传统的球囊折叠球囊的回卷性：指球囊释放后回复其初始状态的能力。与三层折叠的25PTCA球囊的分类☆半顺应性球囊（SC）：进行预扩张
☆高压球囊/非顺应性球囊（HP/NC）：进行后扩张
☆多功能球囊（MF）：预扩张、后扩张、单纯的球囊扩张术均可使用根据用途分类PTCA球囊的分类☆半顺应性球囊（SC）：进行预扩张根据用26PTCA球囊的分类根据设计特点分类PTCA球囊的分类根据设计特点分类27球囊导管的基本分类★
整体交换型球囊（overthewire)
＊导管尖端（导管远端）
＊球囊
＊推送杆（导管近端）★
快速交换型球囊（monorail)
＊除上述三部分外还包括球囊与推送杆的连接段球囊导管的基本分类★整体交换型球囊（overthewi28整体交换球囊的结构通常使用300cm钢丝，也可使用175～195cm钢丝加钢丝延长技术优点：
●易于交换钢丝
●因钢丝通过整个球囊腔，推送力好缺点：
●略微增大外径和操控杆的直径
●需要两个术者适用于完全闭塞病变整体交换球囊的结构通常使用300cm钢丝，也可使用175～129完全闭塞病变判断导丝在血管真腔的方法当导丝通过闭塞段后，观察其尖端塑形是否存在，如塑形消失、变直，提示导丝可能进入假腔，此时应回撤导丝，观察其塑形是否恢复。注意导丝尖端是否操纵灵活，如在术者操纵下可灵活摆动、转向且保持其原有塑形，提示导丝在血管真腔。钢丝到达闭塞段远端后，将OTW球囊沿钢丝送入，在推送球囊过程中注意有无阻力，如无阻力撤出导丝，经球囊注入造影剂判断是否在血管真腔。若无OTW球囊，可将普通球囊沿钢丝轻推至远端，如在推送过程中无明显阻力，撤出球囊进行造影证实。完全闭塞病变判断导丝在血管真腔的方法当导丝通过闭塞段后，观察30女性57岁冠心病，造影示LAD中段闭塞（左图）经OTW球囊造影证实导丝球囊均在血管真腔（右图）女性57岁冠心病，造影示LAD中段闭塞（左图）31男性40岁冠心病造影示LAD自起始闭塞（左图），经OTW球囊造影后证实导丝球囊均在血管真腔（右图）闭塞远段血管显影男性40岁冠心病造影示LAD自起始闭塞（左图），闭塞远32男性66岁前壁心梗，造影示LAD闭塞将导丝送至LAD远端（左图），沿导丝送入OTW球囊，撤出导丝经球囊造影证实导丝未在血管真腔（右图）男性66岁前壁心梗，造影示LAD闭塞将导丝送至LAD远端33快速交换球囊的结构快速交换球囊的结构34快速交换球囊的优势☆方便快捷的交换球囊☆只需一个术者☆提高跟踪能力☆减少放射时间☆缩短手术时间☆缩短使用钢丝的长度
－便于操作
－便于无菌操作快速交换球囊的优势☆方便快捷的交换球囊35快速交换球囊的劣势☆不易钢丝的重新塑形及交换钢丝☆钢丝在球囊腔中的长度短，推送力不如OTW球囊好☆没有腔进行造影，需导管辅助☆常用的RX球囊：
Boston：Maverick；Cordis：AquaT3、U-pass；Guidant：Crossail；Medtronic：Stormer；Terumo：Hyatte快速交换球囊的劣势☆不易钢丝的重新塑形及交换钢丝36Male35yAMIBaseline–RCATotalMale35yAMIBaseline–RCATota37Whisper导丝送至RCA远端，以2.0球囊沿导丝送至RCA远端，边注入造影剂边回撤导丝，发现RCA远端显影并证实导丝在真腔（左图）。以Sprinter2.0×20mm球囊扩张后造影RCA再通（右图）。AfterDilationWhisper导丝送至RCA远端，以2.0球囊沿导丝送至RC38After3StentsAfter3Stents39Female67yOMI1YearBaselineFemale67yOMI1YearBaseline40AfterDilationAfterStentAfterDilationAfterStent41★未扩张前，刀片紧裹于经特殊折叠的球囊折缝之内★扩张后，刀片伸出并垂直竖立于球囊表面并最先嵌入病变组织中★球囊直径3.25mm,含3个刀片;球囊直径3.5mm,含4个刀片★直径2.0～4.0mm，长度10mm和15mm切割球囊的应用★未扩张前，刀片紧裹于经特殊折叠的球囊切割球囊的应用42＊
6个ATM,刀片的切割高度约0.13mm,不切透内膜＊
先切开斑块，而后挤压、推动＊
造成局部形状规则和深度可控制的撕裂＊
减少内膜损伤、减少环形应力＊
降低再狭窄切割球囊的作用原理＊6个ATM,刀片的切割高度约0.13mm,不切割球43切割球囊与传统球囊的比较切割球囊传统球囊
切割球囊与传统球囊的比较切割球囊传统球囊44切割球囊与传统球囊的比较－损伤仅发生在划痕处－血管中膜的仍是完整的，没有明显的损坏。－内膜保持完好无损切割球囊传统球囊
－当普通球囊使血管膨胀时，其整个表面都和血管膜是紧紧相连的。－多处裂缝出现在病变的中间地区－内膜完全破坏，并可见损伤后的血肿切割球囊与传统球囊的比较－损伤仅发生在划痕处切割球囊传统球囊45即刻2周后
传统球囊扩张后切割球囊扩张后即刻2周后传统球囊扩张后切割球囊扩张后46切割前冠脉内超声评价切割前冠脉内超声评价47切割后冠脉内超生评价切割后冠脉内超生评价48切割球囊的适应症★
支架内再狭窄（内膜增殖、环形应力高）★
分叉病变（减少斑块移动，倒雪效应）★
开口病变（富含弹性纤维）★小血管病变★弥漫病变★
支架前预扩张切割球囊的适应症★支架内再狭窄（内膜增殖、环形49切割球囊的相对禁忌症★
高度成角及极度扭曲病变★
严重钙化病变★完全闭塞病变和95%高度狭窄病变（可先用小球囊预扩张）切割球囊的相对禁忌症★高度成角及极度扭曲病变50切割球囊的操作要点●
扩张前负压准备（彻底排除气泡）●
球囊大小选择
－支架再狭窄的球囊/血管比例1.15:1
－Denovo病变的球囊/血管比例1:1●
扩张时加压方式●
球囊撤压后15秒后撤入导引导管●
大腔、支持力好、同轴性好的导引导管切割球囊的操作要点●扩张前负压准备（彻底排除气泡）51切割球囊的操作要点●
选择支持力好的导引导丝●
支架内再狭窄处理
－防止切到支架外正常组织
－弥漫长病变（防止刀片卡住支架）
－可多次扩张●
谨慎处理远段病变●
扩张压力10ATM切割球囊的操作要点●选择支持力好的导引导丝52右冠脉中段支架再狭窄
3.0×10mm（10atm）切割球囊LCSA=1.6mm2LCSA=7.2mm2右冠脉中段支架再狭窄3.0×10mm切割球囊LCSA=53male57yrs/UAPBaseline●Afterpredilation●IVTcuttingballoon2.510mm(6atm)male57yrs/UAPBaseline●Afterp54FinalresultR-stent3.09mm(14atm)Finalresult55双导丝球囊双导丝球囊56PTCA球囊设计的突破PTCA球囊设计的突破57革新后的切割球囊－双导丝球囊革新后的切割球囊－双导丝球囊58纵向扩张模型“聚力”切割的作用机制纵向扩张模型“聚力”切割的作用机制59双导丝球囊的作用机制双导丝球囊的作用机制60双导丝球囊的切割效果双导丝球囊的切割效果61双导丝球囊的优势＊对狭窄血管有良好的穿越性
－
固定在球囊外侧的0.011”导丝有效协助球囊 通过成角病变
－ 标准0.014”导引导丝将协助球囊达到目标病变＊较传统球囊更有效和安全
－ 在扩张病变的过程中，SafeCutNM的0.011” 固有导丝和标准导丝在小压力的状况下联合 作用，明显促进斑块断裂
－ 同时又保证球囊在扩张时不移位双导丝球囊的优势＊对狭窄血管有良好的穿越性62临床适应症﹡支架内再狭窄﹡分叉病变﹡钙化硬病变﹡小血管病变﹡弥漫性病变﹡开口病变﹡预扩张(DES)临床适应症﹡支架内再狭窄63双导丝球囊的操作要点
＊双导丝球囊头端结构不同于普通球囊，通过病变时要轻柔，以免造成头端损害
＊球囊定位后，采用slow，stepupinflationprotocol：
1)首先2atm并持续10-20秒.目的使球囊上的双导丝复调整到最佳扩张角度(180),从而达到最佳切割效果。
2)加压至4atm并持续10-20秒，以获得双导丝的聚力切割作用。
3)可再升至6atm或更高，以获得预期的、满意的有效血管腔。
双导丝球囊的操作要点＊双导丝球囊头端结构不同于普通球囊，64临床应用–支架内再狭窄
临床应用–支架内再狭窄
65临床应用–支架预扩张
临床应用–支架预扩张
66临床应用–钙化病变临床应用–钙化病变67
临床应用–桥血管病变PriorCABG,PCI,DiabeticpresentedwithUAIMA91%Stenosis15%ResidualstenosispostSafeCutNM-SRP:5atm－inflation120sec临床应用–桥血管病变PriorCABG,PCI,D68球囊导管选择的原则＊对于非闭塞性病变目前较多使用快速交换球囊导管＊对于导丝比较容易通过的病变，应根据病变近端、远段血管直径选择球囊直径，现较常用选用直径2.0mm或2.5mm的快速交换球囊＊对于导丝通过较困难的较硬的病变，宜选用外形较小较尖的球囊，且最好是单标志球囊，以免球囊金属标志不能通过病变。目前大部分Φ2.0mm球囊均为单标志球囊。＊闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲者宜选用推力强、循迹性及灵活性好的球囊。＊对于<2个月无侧支形成而至远段不显影者，最好配合使用OTW球囊。球囊导管选择的原则＊对于非闭塞性病变目前较多使用快速交换球69冠状动脉支架的选择冠状动脉支架的选择70PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变
＊为患者提供一种新的治疗方式
＊
15～17年来，再狭窄率居高不下达30％～50％PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变71支架问世之前无法超越PTCA的疗效再狭窄率技术PTCA 32-57%定向旋切导管 47%Excimer激光+球囊 55%Rotoblator球囊 55%抽吸导管 51%支架问世之前无法超越PTCA的疗效再狭窄率技术PTCA 72冠状动脉支架◆
1993～1994美国开创冠状动脉支架介入治疗●
提供永久治疗可能性●
再狭窄率降低至13%～21％冠状动脉支架◆1993～1994●提供永久治疗可能性73199119972003197919851994198820001982PTCADebulking
设备支架药物释放支架及放射治疗回顾介入治疗的历史19911997200319791985199419882074为什么需要支架？★突破PTCA的局限
●急性闭塞
●
再狭窄率高★可预测的操作结果
●减少复杂病变并发症的发生率为什么需要支架？★突破PTCA的局限75支架如何防止再狭窄★
避免血管管腔回缩“血管重建”★
获得LAG(LargeAcuteGain)包括增生的可能性然而支架不能防止内皮增生支架如何防止再狭窄★避免血管管腔回缩然而支架不能防止内皮增76冠脉支架性能的评价生物相容性（Biocompatibility)：支架材料本身的抗血栓和抗腐蚀性能。相关影响因素支架材料、表面涂层物质及金属表面积。目前主要为316L不锈钢。较新型的支架材料为钴铬合金。顺应性（conformability)：指植入支架后延血管轴向弯曲的程度。传送性（deliverability)：将支架顺利传送至靶病变的能力。受多种因素影响，如柔软性、寻迹性、传送系统的整体性能等。柔软性（flexibility)：指未膨胀支架延纵轴方向弯曲的能力。在扭曲血管操作中尤显重要。辐射张力（radialstrengh)：指防止血管壁弹性回缩的支架性能测定参数。支架的结构和厚度决定了辐射张力。覆盖性（scaffolding)：指支架完全在辐射状或纵轴向覆盖病变的能力，受辐射张力和支架表面积的影响。金属表面积：支架膨胀后金属覆盖血管表面积的比例。受支架的设计及厚度的影像。冠脉支架性能的评价生物相容性（Biocompatibilit77支架的生产技术支架为316L不锈钢管状结构不同钢管的型号决定支架单元的架构支架的生产技术支架为316L不不同钢管的型号决78支架生产技术支架结构由激光切割形成
激光切割后支架表面支架生产技术支架结构由激光切割形成激光切割后支架表面79支架生产技术电化学打磨处理支架表面经处理后的支架表面支架生产技术电化学打磨处理支架表面经处理后的支架表面80支架输送系统及分类支架输送系统及分类81第一代球囊扩张支架Giunturco-Roubin(Cook)第一代球囊扩张支架Giunturco-Roubin(Coo82－灵活性－可视性差－支撑力差－完全开放的结构－再狭窄率高，较单纯球囊扩张没区别缠绕型支架－灵活性缠绕型支架83管状支架的特性Palmaz-Schatzstent
(J&J)
管状支架的特性84第一代球囊扩张支架＊稳固的支撑力与扩张范围＊除了连接部分，总体架构较好＊较单纯球扩明显降低再狭窄率＊推送性差＊外径大且灵活性差＊支架支撑部分扭曲＊连接部分易产生血栓脱落第一代球囊扩张支架＊稳固的支撑力与扩张范围85第一代球囊扩张支架开放式连接部分设计易产生血栓脱落支撑部分扭曲导致边缘效应第一代球囊扩张支架开放式连接部分设支撑部分扭曲86第二代支架设计特性
－支撑部分均采用之字形结构设计－均采用支撑部分的连接结构－支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式－柔顺性的获得同时限制支撑部分间的连接数目－均有开放性设计部分－大多一步到位第二代支架设计特性－支撑部分均采用之字形结构设计87第二代支架支撑部分设计
Palmaz-SchatzAVE,MultilinkNIRSINUSOIDSQUAREZIG-ZAG置入前形态置入后形态第二代支架支撑部分设计Palmaz-SchatzAVE,88第二代支架连接部分
置入前形态置入后形态连接部分支撑部分
单元第二代支架连接部分置入前形态置89第二代支架连接部分支架置入前支架置入后为了增加设计上的柔顺性连接点减少从而增加了单元的尺寸。这种称开放式单元设计。
开放式单元第二代支架连接部分支架置入前支架90第二代支架
AVEGFX
AVES670第二代支架AVEGFXA91第二代支架
ACSMultilink
DUET/TRISTAR第二代支架ACSMultilink92第二代支架
CROSSFLEXLC第二代支架CROSSFLEXLC93环面积开环支架，环面积大对斑块覆盖受限，对边支有益闭环支架最大限度达到完全覆盖斑块，不利于保护边支Openvs.ClosedCellStentDeployedonaBend环面积开环支架，环面积大对斑块覆盖受限，对边支有益闭环支架最94医学冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧培课件95第二代支架
当支架置于迂曲血管时，开放式单元设计无法提供足够的金属覆盖率（架构上的缺陷），但对边支血管有益
OpenCell
第二代支架当支架置于迂曲血管时，开放式单元设计无法提供足够96第二代支架脱落部分及造影结果
血栓脱落开放式设计导致何种现象发生?第二代支架脱落部分及造影结果血栓脱落开放式设计导致何种现象发97第二代支架开放式设计产生“鱼嘴现象”影响支架的通过性能。第二代支架开放式设计产生“鱼嘴现象”影响支架的通过性能。98第三代支架特性★
支撑部分均采用之字形结构设计★
均采用支撑部分的连接结构★
支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式★
柔顺性的获得同时限制支撑部分间的连接数目★
采用封闭性结构设计第三代支架特性★支撑部分均采用之字形结构设计99第三代支架支撑部分间连接处的设计
支架置入前
支架置入后支撑部分波浪式连接单元第三代支架支撑部分间连接处的设计支架置入前100第三代支架设计BeIrisPSJPura-VarioVflexSaint-Come所有连接部分的波浪式设计决定了输送系统的总体柔顺性。第三代支架设计BeIrisPSJPura-VarioVfle101第三代支架设计波浪式设计增强了柔顺性，最大减小鱼嘴现象。这种设计称为封闭式单元设计。闭合环第三代支架设计波浪式设计增强了柔顺性，最大减小鱼嘴现象。闭合102第三代支架
封闭式设计提供了完整单元防止血栓，组织等脱落然而这种设计不能提供足够的柔顺性以保证通过性闭环第三代支架封闭式设计提供了完整单闭环103支架边缘翘起，常见于支架支撑部分与波浪性连接设计造成柔顺性欠缺。边缘翘起引起支架附着力弱，影响支架通过病变及导引导管的能力。远端翘起第三代支架
支架边缘翘起，常见于支架支撑部分与波浪性连接设计造成柔顺性欠104第三代支架封闭单元与波浪连接的设计，影响了支架的柔顺性从而通过性能稍差。在通过一特定弯曲时导致支架扭曲。NIRStandardNIRElite第三代支架封闭单元与波浪连接的设计，影响了支架的柔顺性从N105第三代支架
镶嵌处为多波浪连接设计以增加柔顺性。这种设计倾向为开放式单元，易产生鱼嘴现象ACSPenta第三代支架镶嵌处为多波浪连接设计以增加柔顺性。这ACSP106理想支架输送系统的特性不同的长度与直径适应不同病变的不同型号低的球囊顺应性降低血管撕裂的风险球囊突出部分减至最低减少边缘撕裂发生无支撑部分（struts）翘起支撑部分翘起影响通过性可视标记/支架边缘精确置放理想支架输送系统的特性不同的长度与直径107
可提供杰出结果的支架所需特性结构性能佳防止组织/血栓脱落完整的内腔回缩性小保证最大MLD支撑力好保证最大MLD
可提供杰出结果的支架所需特性结构性能佳108•
柔顺的远端密封连接
•缩短的球囊悬突•
渐细的近端密封连接•
金属杆技术•
缩短的头端•
角度适宜的球囊前端优异的支架输送系统优点:各种设计带来出色的通过性!•柔顺的远端密封连接•缩短的球囊109•
优异的推送性
-近段金属杆:1.9F -远段与近段之间的加强连接有效地防止了扭曲并增加了推送性•
优异的跟踪性
-短而柔软的远端密封连接 -短而柔软的头端
-柔软的远段操纵杆(2.7F)优异的支架输送系统•优异的推送性 -近段金属杆:1.9F•优异的跟踪性110可提供杰出结果的支架所需特性附壁性好防止受损伤血管被拉直侧支通路提供治疗分叉病变可能性可视性好对于后扩张及随访的意义可提供杰出结果的支架所需特性附壁性好111
BxSonic支架的特点•强大的支撑力•边缘无翘起•柔顺段设计TM•闭环式设计•超前的镶嵌式设计TM
优点：如你所愿的柔顺性!柔顺性与支撑力的完美结合BxSonic支架的特点•强大的支撑力•112Bx支架独特的闭环式设计•
具有宽大的单元环：进入侧支更为容易
•
独立的单元设计使金属与管壁的接触更为均衡闭环分段式设计TMBXSonic•
完美的支架应提供最小的单元面积
开环式设计优点!Bx支架独特的闭环式设计•具有宽大的单元环：进入侧支更为容113出色的支架应具有强大的支撑力以保证管腔的长期通畅•0.0055英寸的支架厚度确保支架具有足够的能力抵抗持续的径向压力
优点!出色的支架应具有强大的支撑力以保证管腔的长期通畅•0.00114柔顺段设计使支架具有出色的柔顺性和跟踪性•
柔顺段设计使支架在维持推送力的同时具有出众的柔顺性和顺应性，保证与血管走形一致优点!柔顺段设计使支架具有出色的柔顺性和跟踪性•柔顺段设计使支架115出色的结论顺应性柔顺段设计使支架具有良好的适应性，保持与血管走形的一致，在支架与管壁之间无任何间隙。支架弯曲时，柔顺段沿外径延展支架弯曲时，柔顺段沿内径收缩出色的结论顺应性支架弯曲时，柔支架弯曲时，柔116“翘起”边缘无翘起使支架具有最小有效外径
“无翘起”优点!“翘起”边缘无翘起使支架具有最小有效外径“无翘起”117超前的镶嵌式设计增强了支架的保持性•保持性比目前常见的支架强
优点!超前的镶嵌式设计增强了支架的保持性•保持性比目前常见的支架118冠脉支架的选择＊开口病变—-管状、支持力好、双标识支架不宜使用缠绕型支架＊分叉病变—-侧孔通过较好、开孔支架＊钙化病变—-金属壁厚、支持力好、通过性好的支架＊扭曲、长病变—-柔韧性好支架，尽量不用缠绕型支架＊小血管病变—-首选药物涂层支架＊局限环型病变—-不宜选用网眼较大的开孔支架冠脉支架的选择＊开口病变—-管状、支持力好、双标识支架119冠脉支架选择建议冠脉支架选择建议120ThankYou！ThankYou！121冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧122PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变．由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！PTCA的创史人德国医生AndreasGrüntzig123PTCA球囊的作用★
到达病变★通过病变★扩张病变（运送支架到达病变部位）PTCA球囊的作用★到达病变124PTCA球囊的选择＊关于球囊的基本概念＊球囊性能的评价＊结构及分类＊根据病变选择球囊PTCA球囊的选择＊关于球囊的基本概念125球囊外径（CrossingProfile)：指未扩张状态的球囊和远段导管的外径数值。球囊表面的涂层物质
﹡疏水涂层（Hydro-phobic)多为支架球囊。﹡亲水涂层（Hydro-phylic)使球囊的通过能力增强。球囊外径（CrossingProfile)：指未扩张状态的126扩张压(NominalPressure):
指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力,扩张压定义为99％的球囊均不会破裂的压力。例:AQUAT3：10atm—3.0爆破压(RatedBurstPressure):
反复充盈球囊40次，在此压力下99％的球囊不会破裂。此为产品标识的重要内容，为术者提供一个安全的充气压力范围。RBP:6～16atm平均爆破压(MeanBurstPressure):
按统计学原理，球囊破裂的压力。定义为50％的球囊会破裂。扩张压(NominalPressure):指需要获得标签127球囊导管的特征
＊推送性（Pushability)
＊跟踪性（Trackability)
＊通过性（Crossability)
＊顺应性（Compliance)
＊回收性球囊导管的特征＊推送性（Pushability)128通过性(Crossability):球囊跨越病变的能力推送性＋跟踪性＋头端设计球囊外径＋涂层＝影响球囊通过能力的因素通过性通过性(Crossability):球囊跨越病变的能力推送性129推送性（Pushability):将用于推送杆的力量传送到球囊头端使之顺利到达病变的能力。影响推送性的因素＊坚硬的近端杆及其设计＊坚硬的远端杆＊近端和远端推送杆之间的过渡推送性（Pushability):将用于推送杆的力量影响推130球囊导管的结构球囊导管的结构131球囊的推送能力近端推送杆的设计－双腔－单腔－一体设计嵌入的钢丝腔半月形加压减压腔钢丝腔加压减压腔坚硬的金属一体腔加压减压腔球囊的推送能力近端推送杆的设计－双腔－单腔－一体设计嵌入的钢132球囊的推送能力远端推送杆－非同轴式双腔设计－同轴式双腔设计钢丝腔延伸到球囊头端加压减压腔止于球囊处球囊的推送能力远端推送杆－非同轴式双腔设计－同轴式双腔设计钢133跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力。
＊远杆端加强柔顺性的设计（内腔）＊球囊头端的柔顺性影响因素跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引＊远杆端134球囊头端的设计
头端的形状是否有利于通过病变，头端的创伤性2.头端锥形渐细的设计及材料的厚薄软硬程度决定了球囊对于钢丝跟踪性能的好坏球囊头端的设计头端的形状是否有利于通过病变，135球囊尖端连接方式的比较球囊尖端连接方式的比较136球囊尖端与球囊连接结构锥形设计球囊与尖端连接球囊中心杆导丝通过腔球囊球囊尖端与球囊连接结构锥形设计球囊与尖端连接球囊中心杆导丝通137＊最小的通过外径＊寻踪性的锥形头端设计,帮助穿过有难度的病变.＊柔顺性的头端与导丝密切吻合,在通过弯曲处,减少“鱼嘴”现象理想的球囊导管＊最小的通过外径理想的球囊导管138不同的球囊头端设计不同的球囊头端设计139不同球囊的尖端设计决定其跟踪性不同球囊的尖端设计决定其跟踪性140AquaT3Maverick柔顺的尖端设计，减少球囊通过血管弯曲处时的”鱼嘴”现象鱼嘴AquaT3Maverick柔顺的尖端设计，减少球囊通过血141球囊尖部过渡角度（shoulderangle)：使球囊与尖端平滑过渡，利于球囊通过球囊尖部过渡角度（shoulderangle)：使球囊与142医学冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧培课件143顺应性：指球囊直径随着压力的增加而增加的比率，是球囊拉伸能力一个指标。用这种球囊扩张较硬病变时，易造成夹层。非顺应性：不管加多少压力球囊直径到达指定尺寸后保持不变，对于血管的适应性弱。主要用于输送支架的球囊。半顺应性：宽广的工作范围，可灵活的操纵球囊尺寸，多用于进行预扩张球囊的顺应性顺应性：指球囊直径随着压力的增加而增加的球囊的顺应性144顺应性球囊易造成血管夹层非顺应性球囊呈均匀性扩张顺应性球囊易造成血管夹层非顺应性球囊呈均匀性扩张145球囊的回卷性：指球囊释放后回复其初始状态的能力。与球囊的材料及折叠方式有关，目前多为三翼折叠方式，此方式易于球囊的回复，方便扩张后的回撤，对血管内膜损伤小。三层折叠的球囊六层折叠的球囊传统的球囊折叠球囊的回卷性：指球囊释放后回复其初始状态的能力。与三层折叠的146PTCA球囊的分类☆半顺应性球囊（SC）：进行预扩张
☆高压球囊/非顺应性球囊（HP/NC）：进行后扩张
☆多功能球囊（MF）：预扩张、后扩张、单纯的球囊扩张术均可使用根据用途分类PTCA球囊的分类☆半顺应性球囊（SC）：进行预扩张根据用147PTCA球囊的分类根据设计特点分类PTCA球囊的分类根据设计特点分类148球囊导管的基本分类★
整体交换型球囊（overthewire)
＊导管尖端（导管远端）
＊球囊
＊推送杆（导管近端）★
快速交换型球囊（monorail)
＊除上述三部分外还包括球囊与推送杆的连接段球囊导管的基本分类★整体交换型球囊（overthewi149整体交换球囊的结构通常使用300cm钢丝，也可使用175～195cm钢丝加钢丝延长技术优点：
●易于交换钢丝
●因钢丝通过整个球囊腔，推送力好缺点：
●略微增大外径和操控杆的直径
●需要两个术者适用于完全闭塞病变整体交换球囊的结构通常使用300cm钢丝，也可使用175～1150完全闭塞病变判断导丝在血管真腔的方法当导丝通过闭塞段后，观察其尖端塑形是否存在，如塑形消失、变直，提示导丝可能进入假腔，此时应回撤导丝，观察其塑形是否恢复。注意导丝尖端是否操纵灵活，如在术者操纵下可灵活摆动、转向且保持其原有塑形，提示导丝在血管真腔。钢丝到达闭塞段远端后，将OTW球囊沿钢丝送入，在推送球囊过程中注意有无阻力，如无阻力撤出导丝，经球囊注入造影剂判断是否在血管真腔。若无OTW球囊，可将普通球囊沿钢丝轻推至远端，如在推送过程中无明显阻力，撤出球囊进行造影证实。完全闭塞病变判断导丝在血管真腔的方法当导丝通过闭塞段后，观察151女性57岁冠心病，造影示LAD中段闭塞（左图）经OTW球囊造影证实导丝球囊均在血管真腔（右图）女性57岁冠心病，造影示LAD中段闭塞（左图）152男性40岁冠心病造影示LAD自起始闭塞（左图），经OTW球囊造影后证实导丝球囊均在血管真腔（右图）闭塞远段血管显影男性40岁冠心病造影示LAD自起始闭塞（左图），闭塞远153男性66岁前壁心梗，造影示LAD闭塞将导丝送至LAD远端（左图），沿导丝送入OTW球囊，撤出导丝经球囊造影证实导丝未在血管真腔（右图）男性66岁前壁心梗，造影示LAD闭塞将导丝送至LAD远端154快速交换球囊的结构快速交换球囊的结构155快速交换球囊的优势☆方便快捷的交换球囊☆只需一个术者☆提高跟踪能力☆减少放射时间☆缩短手术时间☆缩短使用钢丝的长度
－便于操作
－便于无菌操作快速交换球囊的优势☆方便快捷的交换球囊156快速交换球囊的劣势☆不易钢丝的重新塑形及交换钢丝☆钢丝在球囊腔中的长度短，推送力不如OTW球囊好☆没有腔进行造影，需导管辅助☆常用的RX球囊：
Boston：Maverick；Cordis：AquaT3、U-pass；Guidant：Crossail；Medtronic：Stormer；Terumo：Hyatte快速交换球囊的劣势☆不易钢丝的重新塑形及交换钢丝157Male35yAMIBaseline–RCATotalMale35yAMIBaseline–RCATota158Whisper导丝送至RCA远端，以2.0球囊沿导丝送至RCA远端，边注入造影剂边回撤导丝，发现RCA远端显影并证实导丝在真腔（左图）。以Sprinter2.0×20mm球囊扩张后造影RCA再通（右图）。AfterDilationWhisper导丝送至RCA远端，以2.0球囊沿导丝送至RC159After3StentsAfter3Stents160Female67yOMI1YearBaselineFemale67yOMI1YearBaseline161AfterDilationAfterStentAfterDilationAfterStent162★未扩张前，刀片紧裹于经特殊折叠的球囊折缝之内★扩张后，刀片伸出并垂直竖立于球囊表面并最先嵌入病变组织中★球囊直径3.25mm,含3个刀片;球囊直径3.5mm,含4个刀片★直径2.0～4.0mm，长度10mm和15mm切割球囊的应用★未扩张前，刀片紧裹于经特殊折叠的球囊切割球囊的应用163＊
6个ATM,刀片的切割高度约0.13mm,不切透内膜＊
先切开斑块，而后挤压、推动＊
造成局部形状规则和深度可控制的撕裂＊
减少内膜损伤、减少环形应力＊
降低再狭窄切割球囊的作用原理＊6个ATM,刀片的切割高度约0.13mm,不切割球164切割球囊与传统球囊的比较切割球囊传统球囊
切割球囊与传统球囊的比较切割球囊传统球囊165切割球囊与传统球囊的比较－损伤仅发生在划痕处－血管中膜的仍是完整的，没有明显的损坏。－内膜保持完好无损切割球囊传统球囊
－当普通球囊使血管膨胀时，其整个表面都和血管膜是紧紧相连的。－多处裂缝出现在病变的中间地区－内膜完全破坏，并可见损伤后的血肿切割球囊与传统球囊的比较－损伤仅发生在划痕处切割球囊传统球囊166即刻2周后
传统球囊扩张后切割球囊扩张后即刻2周后传统球囊扩张后切割球囊扩张后167切割前冠脉内超声评价切割前冠脉内超声评价168切割后冠脉内超生评价切割后冠脉内超生评价169切割球囊的适应症★
支架内再狭窄（内膜增殖、环形应力高）★
分叉病变（减少斑块移动，倒雪效应）★
开口病变（富含弹性纤维）★小血管病变★弥漫病变★
支架前预扩张切割球囊的适应症★支架内再狭窄（内膜增殖、环形170切割球囊的相对禁忌症★
高度成角及极度扭曲病变★
严重钙化病变★完全闭塞病变和95%高度狭窄病变（可先用小球囊预扩张）切割球囊的相对禁忌症★高度成角及极度扭曲病变171切割球囊的操作要点●
扩张前负压准备（彻底排除气泡）●
球囊大小选择
－支架再狭窄的球囊/血管比例1.15:1
－Denovo病变的球囊/血管比例1:1●
扩张时加压方式●
球囊撤压后15秒后撤入导引导管●
大腔、支持力好、同轴性好的导引导管切割球囊的操作要点●扩张前负压准备（彻底排除气泡）172切割球囊的操作要点●
选择支持力好的导引导丝●
支架内再狭窄处理
－防止切到支架外正常组织
－弥漫长病变（防止刀片卡住支架）
－可多次扩张●
谨慎处理远段病变●
扩张压力10ATM切割球囊的操作要点●选择支持力好的导引导丝173右冠脉中段支架再狭窄
3.0×10mm（10atm）切割球囊LCSA=1.6mm2LCSA=7.2mm2右冠脉中段支架再狭窄3.0×10mm切割球囊LCSA=174male57yrs/UAPBaseline●Afterpredilation●IVTcuttingballoon2.510mm(6atm)male57yrs/UAPBaseline●Afterp175FinalresultR-stent3.09mm(14atm)Finalresult176双导丝球囊双导丝球囊177PTCA球囊设计的突破PTCA球囊设计的突破178革新后的切割球囊－双导丝球囊革新后的切割球囊－双导丝球囊179纵向扩张模型“聚力”切割的作用机制纵向扩张模型“聚力”切割的作用机制180双导丝球囊的作用机制双导丝球囊的作用机制181双导丝球囊的切割效果双导丝球囊的切割效果182双导丝球囊的优势＊对狭窄血管有良好的穿越性
－
固定在球囊外侧的0.011”导丝有效协助球囊 通过成角病变
－ 标准0.014”导引导丝将协助球囊达到目标病变＊较传统球囊更有效和安全
－ 在扩张病变的过程中，SafeCutNM的0.011” 固有导丝和标准导丝在小压力的状况下联合 作用，明显促进斑块断裂
－ 同时又保证球囊在扩张时不移位双导丝球囊的优势＊对狭窄血管有良好的穿越性183临床适应症﹡支架内再狭窄﹡分叉病变﹡钙化硬病变﹡小血管病变﹡弥漫性病变﹡开口病变﹡预扩张(DES)临床适应症﹡支架内再狭窄184双导丝球囊的操作要点
＊双导丝球囊头端结构不同于普通球囊，通过病变时要轻柔，以免造成头端损害
＊球囊定位后，采用slow，stepupinflationprotocol：
1)首先2atm并持续10-20秒.目的使球囊上的双导丝复调整到最佳扩张角度(180),从而达到最佳切割效果。
2)加压至4atm并持续10-20秒，以获得双导丝的聚力切割作用。
3)可再升至6atm或更高，以获得预期的、满意的有效血管腔。
双导丝球囊的操作要点＊双导丝球囊头端结构不同于普通球囊，185临床应用–支架内再狭窄
临床应用–支架内再狭窄
186临床应用–支架预扩张
临床应用–支架预扩张
187临床应用–钙化病变临床应用–钙化病变188
临床应用–桥血管病变PriorCABG,PCI,DiabeticpresentedwithUAIMA91%Stenosis15%ResidualstenosispostSafeCutNM-SRP:5atm－inflation120sec临床应用–桥血管病变PriorCABG,PCI,D189球囊导管选择的原则＊对于非闭塞性病变目前较多使用快速交换球囊导管＊对于导丝比较容易通过的病变，应根据病变近端、远段血管直径选择球囊直径，现较常用选用直径2.0mm或2.5mm的快速交换球囊＊对于导丝通过较困难的较硬的病变，宜选用外形较小较尖的球囊，且最好是单标志球囊，以免球囊金属标志不能通过病变。目前大部分Φ2.0mm球囊均为单标志球囊。＊闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲者宜选用推力强、循迹性及灵活性好的球囊。＊对于<2个月无侧支形成而至远段不显影者，最好配合使用OTW球囊。球囊导管选择的原则＊对于非闭塞性病变目前较多使用快速交换球190冠状动脉支架的选择冠状动脉支架的选择191PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变
＊为患者提供一种新的治疗方式
＊
15～17年来，再狭窄率居高不下达30％～50％PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变192支架问世之前无法超越PTCA的疗效再狭窄率技术PTCA 32-57%定向旋切导管 47%Excimer激光+球囊 55%Rotoblator球囊 55%抽吸导管 51%支架问世之前无法超越PTCA的疗效再狭窄率技术PTCA 193冠状动脉支架◆
1993～1994美国开创冠状动脉支架介入治疗●
提供永久治疗可能性●
再狭窄率降低至13%～21％冠状动脉支架◆1993～1994●提供永久治疗可能性194199119972003197919851994198820001982PTCADebulking
设备支架药物释放支架及放射治疗回顾介入治疗的历史199119972003197919851994198820195为什么需要支架？★突破PTCA的局限
●急性闭塞
●
再狭窄率高★可预测的操作结果
●减少复杂病变并发症的发生率为什么需要支架？★突破PTCA的局限196支架如何防止再狭窄★
避免血管管腔回缩“血管重建”★
获得LAG(LargeAcuteGain)包括增生的可能性然而支架不能防止内皮增生支架如何防止再狭窄★避免血管管腔回缩然而支架不能防止内皮增197冠脉支架性能的评价生物相容性（Biocompatibility)：支架材料本身的抗血栓和抗腐蚀性能。相关影响因素支架材料、表面涂层物质及金属表面积。目前主要为316L不锈钢。较新型的支架材料为钴铬合金。顺应性（conformability)：指植入支架后延血管轴向弯曲的程度。传送性（deliverability)：将支架顺利传送至靶病变的能力。受多种因素影响，如柔软性、寻迹性、传送系统的整体性能等。柔软性（flexibility)：指未膨胀支架延纵轴方向弯曲的能力。在扭曲血管操作中尤显重要。辐射张力（radialstrengh)：指防止血管壁弹性回缩的支架性能测定参数。支架的结构和厚度决定了辐射张力。覆盖性（scaffolding)：指支架完全在辐射状或纵轴向覆盖病变的能力，受辐射张力和支架表面积的影响。金属表面积：支架膨胀后金属覆盖血管表面积的比例。受支架的设计及厚度的影像。冠脉支架性能的评价生物相容性（Biocompatibilit198支架的生产技术支架为316L不锈钢管状结构不同钢管的型号决定支架单元的架构支架的生产技术支架为316L不不同钢管的型号决199支架生产技术支架结构由激光切割形成
激光切割后支架表面支架生产技术支架结构由激光切割形成激光切割后支架表面200支架生产技术电化学打磨处理支架表面经处理后的支架表面支架生产技术电化学打磨处理支架表面经处理后的支架表面201支架输送系统及分类支架输送系统及分类202第一代球囊扩张支架Giunturco-Roubin(Cook)第一代球囊扩张支架Giunturco-Roubin(Coo203－灵活性－可视性差－支撑力差－完全开放的结构－再狭窄率高，较单纯球囊扩张没区别缠绕型支架－灵活性缠绕型支架204管状支架的特性Palmaz-Schatzstent
(J&J)
管状支架的特性205第一代球囊扩张支架＊稳固的支撑力与扩张范围＊除了连接部分，总体架构较好＊较单纯球扩明显降低再狭窄率＊推送性差＊外径大且灵活性差＊支架支撑部分扭曲＊连接部分易产生血栓脱落第一代球囊扩张支架＊稳固的支撑力与扩张范围206第一代球囊扩张支架开放式连接部分设计易产生血栓脱落支撑部分扭曲导致边缘效应第一代球囊扩张支架开放式连接部分设支撑部分扭曲207第二代支架设计特性
－支撑部分均采用之字形结构设计－均采用支撑部分的连接结构－支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式－柔顺性的获得同时限制支撑部分间的连接数目－均有开放性设计部分－大多一步到位第二代支架设计特性－支撑部分均采用之字形结构设计208第二代支架支撑部分设计
Palmaz-SchatzAVE,MultilinkNIRSINUSOIDSQUAREZIG-ZAG置入前形态置入后形态第二代支架支撑部分设计Palmaz-SchatzAVE,209第二代支架连接部分
置入前形态置入后形态连接部分支撑部分
单元第二代支架连接部分置入前形态置210第二代支架连接部分支架置入前支架置入后为了增加设计上的柔顺性连接点减少从而增加了单元的尺寸。这种称开放式单元设计。
开放式单元第二代支架连接部分支架置入前支架211第二代支架
AVEGFX
AVES670第二代支架AVEGFXA212第二代支架
ACSMultilink
DUET/TRISTAR第二代支架ACSMultilink213第二代支架
CROSSFLEXLC第二代支架CROSSFLEXLC214环面积开环支架，环面积大对斑块覆盖受限，对边支有益闭环支架最大限度达到完全覆盖斑块，不利于保护边支Openvs.ClosedCellStentDeployedonaBend环面积开环支架，环面积大对斑块覆盖受限，对边支有益闭环支架最215医学冠脉介入球囊支架的选择及基本操作技巧培课件216第二代支架
当支架置于迂曲血管时，开放式单元设计无法提供足够的金属覆盖率（架构上的缺陷），但对边支血管有益
OpenCell
第二代支架当支架置于迂曲血管时，开放式单元设计无法提供足够217第二代支架脱落部分及造影结果
血栓脱落开放式设计导致何种现象发生?第二代支架脱落部分及造影结果血栓脱落开放式设计导致何种现象发218第二代支架
