导读：在既往开放主动脉手术、Frozen Elephant Trunk 或 TEVAR 术后，再次经左侧开胸行降主动脉或胸腹主动脉置换时，肺与主动脉及人工血管之间往往形成严重致密粘连，既增加肺损伤和出血风险，也使近端降主动脉难以安全钳夹，是 redo 主动脉手术中最具挑战性的技术瓶颈之一。基于这一临床背景，作者提出并报道了一种经股动脉 Y 形复合人工血管建立体外循环通路、逆行置入腔内阻断球囊以实现近端主动脉控制的手术策略，在不进行广泛肺—主动脉粘连松解、不直接钳夹近端降主动脉的前提下完成近端吻合。作者团队来自日本天理医院心血管外科，长期专注复杂及 redo 主动脉手术。该研究提示，在既往人工血管或支架存在的前提下，逆行腔内球囊阻断为 redo 左侧开胸主动脉手术提供了一种安全、可复制的近端控制方案。
摘 要
既往接受主动脉手术后经左侧开胸行降主动脉或胸腹主动脉再次修复术在技术上仍具有挑战性。主要挑战是肺与主动脉之间的致密粘连，特别是在开放手术置换、冰冻象鼻(Frozen Elephant Trunk，FET)或胸主动脉腔内修复术(Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR)后(图1A)。粘连松解存在肺损伤、出血和呼吸衰竭的风险。由于粘连和移植物周围血栓的存在，近端控制往往困难，无法安全阻断(图1B)。我们描述了一种在再次左侧开胸术中通过Y型复合移植物插入逆行腔内阻断球囊以实现主动脉近端安全控制的技术。本研究获得我院伦理委员会批准，并从所有患者处获得发表知情同意书。
图1 A: 覆膜支架远端的胸腹主动脉瘤。B: 降主动脉近端伴移植物周围血栓，无安全阻断部位。C: 逆行阻断球囊定位于覆膜支架内(箭头)。
手术技术
经过仔细的左侧开胸后，在直视下打开胸膜腔，避免损伤粘连的肺组织。尽可能保留肺与动脉瘤性主动脉之间的粘连。将一个9mm管状移植物制作成Y型复合股动脉移植物。一个分支连接到体外循环(Cardiopulmonary Bypass，CPB)回路，另一个分支作为球囊插入的通路。在全身肝素化后，通过开放式腹股沟切口将复合移植物吻合至股动脉(图2)。将20-Fr DrySeal鞘管插入第二个分支，在透视和经食管超声心动图(Transesophageal Echocardiography，TEE)引导下，将40-mL阻断球囊逆行推进至近端人工移植物、FET或覆膜支架内(图1C)。在启动CPB之前，通过缓慢充盈球囊直至对侧股动脉波形消失来进行短暂的试验性阻断。然后在降温过程中将球囊放气。达到目标温度后，再次充盈球囊以实现近端控制。使用TEE确认球囊稳定性，并将导管在体外牢固固定以防止移位。降温后，通过球囊充盈实现近端阻断。通过连同球囊轴一起阻断主动脉来获得远端控制。在球囊远端打开动脉瘤性主动脉，无需松解粘连即可安全地进行近端吻合。在完成近端缝合线之前撤出球囊，随后进行标准远端吻合。
图2 Y型复合移植物连接到CPB和用于球囊插入的20-Fr鞘管
结果
4例患者使用主动脉内球囊阻断术接受了降主动脉或胸腹主动脉再次置换术。所有患者均为既往TEVAR、主动脉全弓置换联合FET或降主动脉置换术后的夹层动脉瘤。近端阻断均成功实现，无技术并发症或球囊脱位。尽管FET或TEVAR移植物中存在金属支架，但未发生球囊破裂。未发生重大肺损伤或出血(图3A)。所有患者术后1-3天内拔除气管插管并顺利出院。术后影像证实近端吻合满意(图3B)。
图3 A: 术后即刻胸部X线片显示肺膨胀良好；B: 术后CT证实近端吻合和移植物
讨论
经左侧开胸行降主动脉或胸腹主动脉再次修复是最复杂的心血管手术之一。肺与主动脉移植物之间的致密粘连使显露复杂化，增加了肺损伤和出血的风险。我们的逆行主动脉内球囊技术能够在不进行粘连松解或降主动脉近端交叉阻断的情况下实现安全的近端控制。通过球囊阻断获得动脉瘤的近端控制，而在远端吻合部位附近通过应用包括球囊轴在内的主动脉阻断钳来实现远端控制。与顺行球囊插入相比，逆行入路避免了主动脉弓操作和潜在的脑栓塞。左侧股动脉吻合提供稳定的动脉流入，同时允许通过同一移植物进行球囊通路。在我们的系列中，选择20-Fr鞘管是因为较小的鞘管(例如14Fr)在手术期间可能会在9mm管状移植物内鞘管周围发生渗漏。40cc Cook Coda球囊也是一个可行的替代选择。本系列选择Tokai球囊是因为在我们的手术过程中未观察到球囊破裂。一个关键组成部分是防止球囊移位；必须在DrySeal鞘管出口处牢固固定导管，以确保CPB期间的稳定性。这对于维持可靠的近端控制和防止手术并发症至关重要。先前的报告显示，主动脉内球囊阻断通过避免深低温停循环简化了FET后的胸腹主动脉修复。我们的结果提示了一个额外的优势——避免再次左侧开胸术中的肺损伤。所有患者均实现了早期拔管并保持肺膨胀，无需气管切开。这表明最小化粘连松解有助于更顺利的术后恢复。该技术仅限于可将阻断球囊置于现有移植物或覆膜支架内的病例；在天然主动脉中使用是禁忌的，因为存在破裂风险。
结论
通过Y型复合移植物进行主动脉内球囊阻断，在经左侧开胸行降主动脉或胸腹主动脉再次修复术中提供了安全有效的近端控制。该技术避免了肺和周围组织的粘连松解以及降主动脉近端的交叉阻断，降低了手术复杂性，并可能促进高风险降主动脉或胸腹主动脉再次手术的早期恢复。
扫码下载原版研究
版权及免责声明：心外时空旨在搭建学术交流传播平台，本平台对发布的资讯内容，并不代表同意其描述和观点。文内信息版权属于持有人，如有侵权，请联系我们处理。本平台发布内容仅供医学专业人士参考，不应以任何方式取代专业医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如文内信息被用于了解资讯以外目的，本平台及作者不承担相关责任。如有平台转载本篇文章，须自行对该篇文章负责，心外时空不对转载引起的二次传播负责。合作联系邮箱：cardiovascular_st@126.com
点赞或分享 让我们共同成长
