【引用本文】魏立春，苏奕明，许太福，等．双球囊封堵联合瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射技术在破裂腹主动脉瘤腔内修复术中的应用[J]．中华外科杂志，2021，59（12）：987-993．
双球囊封堵联合瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射技术在破裂腹主动脉瘤腔内修复术中的应用
魏立春 苏奕明 许太福 郑志勇 张科 罗长志 郑毅 韦肖敏 叶奕辉 蓝宇俭 王有福 侯培勇
｛广西医科大学第四附属医院血管外科｝
破裂腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA）是血管外科最凶险的危急重症。rAAA院前病死率为35%~60%，在医院内接受急救的患者仍有40%~50%死亡［1］，且发病率逐年升高。延误诊断及治疗将导致患者迅速出现低血容量性休克、急性肾功能衰竭甚至多器官功能衰竭。因此，快速正确诊断并行及时有效治疗是提高救治成功率的关键。随着腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）的发展及术者经验的积累，EVAR在rAAA的治疗方面呈现出微创、快速、有效及并发症少等优势［2］，且越来越多地被用于解剖条件复杂的病变，已成为目前临床研究的热点［3］。然而，目前对于EVAR是否应成为rAAA患者的首选救治方法，特别是血流动力学不稳定的患者的救治策略尚存较大争议［4, 5］。我们回顾性分析本中心接受双球囊交替封堵技术联合瘤腔内注射人纤维蛋白黏合剂技术辅助下成功实施EVAR的28例rAAA患者的临床资料，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析2015年1月至2019年12月于我科接受双球囊交替封堵技术联合瘤腔内注射人纤维蛋白黏合剂技术辅助下EVAR治疗的28例rAAA患者的临床资料。男性23例，女性5例，年龄（62±5）岁（范围：46~88岁）。瘤体最大径（65.2±10.5）mm（范围：47.3~100.5 mm），均为肾下型rAAA。合并高血压25例，冠心病13例，糖尿病8例，慢性肾功能不全5例，慢性阻塞性肺部疾病3例，长期吸烟史19例。
所有患者均因突发腹腰部疼痛伴血压下降急诊入院。患者术前均出现血流动力学不稳定情况，就诊时收缩压（115±15）mmHg（范围：45~187 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），其中5例就诊时无低血压患者在转运至手术室和麻醉过程中，出现血压明显降低；血红蛋白（95±20）g/L（范围：47~145 g/L）。19例患者神志清醒，6例神志淡漠，3例昏迷。9例患者合并腹水，15例患者合并后腹膜血肿，4例同时合并腹腔及后腹膜血肿。术前经全主动脉CT血管造影明确诊断16例，直接经主动脉造影明确诊断12例。解剖学条件：近端瘤颈成角（47±15）°（范围0°~70°），近端瘤颈长度（21±8）mm（范围：10~53 mm），最低肾动脉水平主动脉直径（22±3）mm（范围：16~28 mm）。所有患者术前均签署手术知情同意书。
二、治疗方法
（一）rAAA急救策略
对高度怀疑rAAA的患者开通紧急救治绿色通道，立即建立双静脉通道，合理补液，采用限制性低血压策略（即收缩压维持在80~90 mmHg，以保证颅脑和重要器官的基本血供，且最大程度降低血流冲击导致的动脉瘤破裂进展），并紧急完善必要的术前准备。对于生命体征平稳及腹部症状、体征轻的患者，尽量完善术前CT血管造影检查，了解主动脉的解剖条件及瘤体病变情况；对于生命体征不稳定或者意识改变患者，第一时间送介入导管室行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确诊断，并立即置入球囊扩张导管阻断瘤体近端血流，稳定血流动力学状态，为进一步行EVAR争取时间。同时，术前行深静脉置管，以便术中监测中心静脉压和快速补液，桡动脉穿刺以监测动态血压。根据CT血管造影或DSA图像评估患者情况，决定行开腹手术或EVAR治疗。
（二）手术适应证与禁忌证
本研究中双球囊封堵技术的手术适应证为：（1）血流动力学不稳定的rAAA；（2）至少有一侧上肢动脉和髂动脉无明显狭窄或闭塞病变；（3）左（右）肱动脉直径>5 mm，可置入12 F（1 F≈0.33 mm）血管鞘（经该鞘管置入CODA球囊）。禁忌证：无明确禁忌证。
本研究中瘤腔内注射人纤维蛋白黏合剂技术的适应证为：（1）非感染性腹主动脉瘤破裂；（2）化验检查显示无明显炎症反应；（3）瘤体较大，最大径>6 cm；（4）近远端锚定区较短<1.5 cm；（5）支架近远端锚定区经球囊成形后仍存在较明显内漏。相对禁忌证：（1）怀疑感染性腹主动脉瘤破裂或体内存在明显炎症反应；（2）近端明显Ⅰa型内漏，单弯导管头端注射时经瘤腔向主动脉反流（笔者经验是导管头端紧贴瘤体中下壁注射，可最大程度避免黏合剂反流引起异位栓塞）。
（三）手术方法
1.置入肾下球囊导管并封堵腹主动脉：消毒铺巾并行局部麻醉后，于右侧股动脉穿刺置入12 F导管鞘，并置入5 F黄金标测导管配合超滑导丝上行至腹主动脉上段。行全主动脉造影明确主动脉解剖形态，动脉瘤位置、大小、累及范围、瘤颈长度和直径、破口位置，以及入路血管的条件等。经260 cm 加硬导丝（Stiff）置入球囊导管A（36 mm×40 mm，顺应性球囊，美国COOK公司）至腹主动脉上段，并借助加硬导丝支撑固定于瘤颈近端处，快速充盈球囊行腹主动脉血流临时阻断，以减少出血。同时予迅速扩容、输血及升压等支持生命体征治疗。
2.肾上—肾下双球囊交替封堵：在稳定血流动力学的同时，行气管插管全身麻醉，切开、解剖、游离左侧腋动脉并穿刺置入12 F导管鞘，将相同规格的球囊导管B从近心端置入至肾上主动脉段。充盈球囊导管B行临时主动脉封堵，并于左侧腋动脉置鞘处行适当对抗性牵拉防止球囊被血流冲击下移。松开球囊导管A，并造影检查定位肾动脉并测量瘤体各径线值。双球囊交替阻断主动脉血流，确保手术过程中血压“零波动”。
3.双球囊交替封堵下常规行EVAR：双球囊交替封堵下，于左侧股动脉穿刺置入导管鞘后，根据术中测量的动脉瘤各个径线值，选择直径为动脉瘤最大径110%~120%的大动脉覆膜支架，精确置于肾动脉下方腹主动脉瘤颈处。将球囊导管A置入支架主体内临时阻断血流，同时松开球囊导管B并将其移至支架内瘤颈锚定区临时阻断主动脉（以恢复肠系膜动脉、双肾动脉血流），再次松开球囊导管A，交换置入22 F大导管鞘，预置一根5 F单弯导管于瘤腔内，并常规进行支架延长支释放。松开球囊导管B，经一侧股动脉交换5 F黄金标测导管再次行主动脉造影，了解支架在位形态、瘤体隔绝效果、有无内漏、肾动脉和髂内动脉通畅情况等。如发现存在内漏，可通过球囊导管扩张支架近远端和重叠区，如内漏未明显减少，则经预置单弯导管注射纤维蛋白黏合剂填充瘤腔；必要时近端再次植入裸支架（或Cuff覆膜支架）。观察患者生命体征情况，术毕拔出导管、导丝及鞘管，缝合穿刺点及切口（图1）。
图1破裂腹主动脉瘤患者（男性，82岁）行双球囊封堵联合瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射术前、术中、术后影像学图像：1A、1B分别示术前CT、CT血管造影图像，可见腹主动脉瘤并局部穿透性溃疡破裂先兆；1C示术中造影显示造影剂外溢于瘤腔外（腹主动脉瘤破裂）；1D示充盈球囊导管，快速阻断腹主动脉瘤血流，减少出血；1E示肾上和肾下腹主动脉内球囊交替充盈以阻断腹主动脉瘤血流；1F示将腹主动脉主体覆膜支架释放于肾动脉下方腹主动脉瘤颈处；1G示将肾下球囊退至腹主动脉主体支架内充盈阻断血流，并释放髂动脉分支支架；1H示造影显示存在明显内漏；1I示经预置导管注入纤维蛋白黏合剂；1J示术后造影显示支架形态良好，双肾动脉和一侧髂内动脉通畅，无内漏
（四）术后处理
患者术后均转入外科ICU治疗，加强抗感染、输血（包括浓缩红细胞、血浆、人血白蛋白等）、补液等生命支持治疗，配合适当利尿剂，以改善血流动力学、增加肾脏血流灌注、纠正凝血功能障碍和酸碱失衡。常规应用三腔导尿管进行膀胱内压监测，当压力>30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且存在无尿、腹部体征严重膨胀时考虑出现腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），首选试行腹腔（后腹膜）穿刺引流，如效果不佳，则立即行开腹（切开后腹膜）血肿清除术。
三、观察指标和随访方法
记录患者术前准备时间、手术时间、住院时间、手术救治成功率、术后主要并发症［ACS、肾功能损伤、心肌缺血、脑血管意外、多器官功能衰竭、臀肌和下肢缺血等］发生率。分别于术后1、3、6、12个月及之后每年于门诊随访，复查CT血管造影（首选）或电话随访评估术后恢复情况，记录随访期间主动脉支架形态、内漏发生率、分支支架通畅率及支架感染率。随访截至2020年12月31日。
四、统计学方法
采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以x¯±s表示；分类资料以频数（百分比）表示。
结果
一、围手术期结果
28例患者术前准备时间（45.5±8.5）min（范围：20~100 min），手术时间（100.0±15.5）min（范围：85~210 min），ICU停留时间（7±2）d（范围：1~17d），住院时间（13.5±2.5）d（范围：5~43 d），术中显性出血量约为（145±25）ml（范围：50~350 ml），术中输血量为（450±50）ml（范围：200~1 000 ml）。本组病例共植入分叉型主体覆膜支架28枚，接腿分支支架67枚，肾动脉烟囱覆膜支架3枚。术中肾上主动脉球囊阻断时间（13±2）min（范围：12~30 min）。22例（78.6%）患者应用瘤腔内注射外用冻干人纤维蛋白黏合剂（2 ml，上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S20030070），使用量（14±2）ml（范围：6~28 ml）。术后输血（600±150）ml（范围：200~2 000 ml）。
手术救治成功率92.9%（26/28），死亡2例，1例73岁患者死于术后并发多灶性腔隙性脑梗塞及消化道大出血，在院期间经积极内科治疗及介入栓塞胃十二指肠动脉止血效果不佳；1例84岁患者因术前腹主动脉瘤破裂出现大量腹水，术后并发ACS，继发多器官功能衰竭死亡。
二、并发症情况
术后主要并发症发生率为57.1%（16/28），ACS 6例，经积极综合治疗恢复（3例予胃肠减压、积极输血、营养支持及利尿，2例配合腹腔和后腹膜腔穿刺引流，1例切开后腹膜清除血肿减压）；肾功能损害（血清肌酐值上升>20 μmol·L－1·d⁻¹）3例，其中1例急性肾功能衰竭，经规律血液滤过治疗2周后肾功能逐渐恢复，另2例出现轻中度肾功能损害，经予加强补液、利尿和护肾治疗后好转；多器官功能衰竭死亡1例；1例57岁患者既往存在十二指肠溃疡，术后并发多灶性腔隙性脑梗塞合并消化道大出血而死亡；1例术后并发心肌梗死经冠状动脉支架植入术康复；1例并发颞顶叶局灶性脑梗塞，术后予抗凝、抗血小板、改善脑循环治疗康复；1例80岁男性患者行双侧髂内动脉栓塞术，术后出现臀肌缺血疼痛，经扩血管、改善循环治疗好转；2例术后并发急性下肢动脉栓塞，经股动脉切开取栓术后康复。
三、随访结果
术后26例存活患者的随访时间为（30±3）个月（范围：13~48个月），3年随访率为69.2%（18/26）；失访6例，其中1例术后15个月死于心肌梗死，1例术后死于突发颅脑出血，2例术后24个月无法取得联系，2例死因不明；2例患者术后未达3年，仍在随访中。
随访期间患者主动脉支架形态在位良好，无明显移位（移位<1 cm）。术后6个月内漏发生率为11.5（3/26）；其中Ⅰa型内漏1例，于近端置入一枚Cuff覆膜支架（28 mm×30 mm）后消失；Ⅱ型内漏1例，经肠系膜上动脉-Riolan动脉弓-肠系膜下动脉向瘤腔内注射人纤维蛋白黏合剂填充瘤腔，内漏逐渐消失；Ⅰb型内漏1例，远端髂动脉置入1枚分支覆膜支架［（14~12）mm×60 mm］后消失。
术后36个月随访时，18例患者均无内漏发生，肾动脉、髂动脉分支支架通畅率为16/18，闭塞的2例患者中，1例为肾动脉烟囱Viabahn支架术后9个月受压狭窄，予行球囊扩张并置入1枚自膨式裸支架；另1例术后18个月一侧髂动脉支架受压狭窄并发急性血栓形成，予导管接触性溶栓、球囊扩张及自膨式裸支架植入术治疗。
术后支架感染率为7.7%（2/26），分别为术后1个月和6个月各1例，予长时间强化抗感染治疗后均康复。
讨论
近年来，EVAR已成为治疗腹主动脉瘤的首选方法，其应用比例超过了70%［6］。而EVAR治疗rAAA的病例也逐渐增多，多项研究结果显示其疗效和安全性较满意［3，7］。但是，对于rAAA患者，首选开腹手术还是EVAR，仍存较大争议［8］。随着微创理念和技术的发展，EVAR有望成为包括rAAA在内的腹主动脉瘤患者的首选治疗方案。既往文献报道，80%以上的rAAA患者可行EVAR治疗，其解剖学条件要求为瘤颈长度≥10 mm，最大径≤32 mm；成角≤75°；双侧髂动脉直径≥5 mm［9, 10, 11］。本组病例的解剖条件均符合以上标准。Zhang 等［12］的研究结果显示，对于血流动力学不稳定的患者，EVAR的早期病死率和并发症发生率低于开放手术治疗。
院内接受急救的rAAA患者病死率仍达50%，其中接诊医师延误诊治及院内诊治流程繁琐是影响患者病死率的重要原因［13］。本组28例患者术前准备时间（45.5±8.5）min（范围：20~100 min），大幅缩短了术前响应时间。对于rAAA患者，救治成功的关键是迅速控制出血并在术中保持血流动力学稳定。我们认为，对于既往存在腹主动脉瘤病史、突发腹腰部疼痛伴血流动力学不稳定、体检触及腹部搏动性包块的患者，需要接诊医师迅速做出判断，并启动应急救治流程，第一时间送至介入导管室行主动脉造影明确诊断；诊断明确后，立即穿刺股动脉置入大球囊导管阻断瘤体近端瘤颈，稳定血流动力学状态。
目前单球囊阻断腹主动脉血流被广泛应用，可暂时稳定患者血流动力学状态，为进一步手术争取时间［14］。然而，主动脉单球囊阻断技术并不能提高rAAA的救治成功率，其原因可能是：（1）单球囊阻断腹主动脉近端瘤颈后，手术过程中需要多次释放球囊，以通过导丝、导管及支架输送系统，期间会引起主动脉阻断不确切，血液可继续自瘤体破口涌出，影响患者术中血流动力学状态；（2）术中需要单次长时间阻断腹主动脉（45~75 min），阻断过程中双肾动脉、肠系膜动脉、髂内动脉及下肢动脉长时间血流不足，可能引起肾脏、盆腔器官及双下肢的缺血损害；（3）rAAA修复术后，球囊阻断平面以下器官组织血流恢复，引发缺血再灌注损伤，可导致急性肾功能衰竭、肠缺血、心肌及肺损伤，甚至多器官功能衰竭等严重并发症。
双球囊交替封堵技术较单球囊阻断技术具有明显优势：双球囊交替封堵类似“船闸”装置，不仅能持续、有效维持血流动力学稳定，可避免被迫放松球囊时血压的较大波动，而且通过交替阻断主动脉血流能够缩短重要器官及双下肢的缺血时间，减少术中及术后并发症，大大降低病死率。本组病例应用主动脉双球囊交替封堵，救治成功率达到92.9%，主动脉近端的肾上球囊单次阻断时间（13±2）min（范围：12~30 min），较单球囊单次阻断时间明显缩短。我们的经验是，肾下球囊阻断应在患者进入介入导管室后于局部麻醉下进行，以避免全身麻醉下诱发血压波动大导致瘤体破裂进展；肾上球囊单次临时阻断肾上腹主动脉<30 min是安全的，对于肾功能正常的人群基本无损害，这与近期Nakayama等［15］的研究结果一致。
既往文献报道，EVAR术后内漏的发生率为24%，其中66%于支架释放完毕后立即出现，37%持续存在［16］。降低内漏发生率是确保EVAR获得良好疗效的关键。对于复杂腹主动脉瘤，如短瘤颈、瘤颈过度扭曲成角、锥形瘤颈、瘤腔巨大、或已破裂等，EVAR术后最主要的失败原因是瘤颈与支架之间黏附不佳，出现“缝隙”导致Ⅰ型内漏产生，术后瘤腔内压力仍持续增高，最终导致动脉瘤破裂。近年来，有学者尝试应用纤维蛋白黏合剂注射至动脉瘤腔内治疗EVAR术后Ⅰ型内漏的经验，得到良好的效果［17］。该技术应用纤维蛋白黏合剂填充瘤腔，降低瘤腔内压力，快速促凝形成血栓，减少各型内漏；同时，促进术后瘤腔与瘤壁快速重塑，减少并发症发生。本组病例中22例近端动脉瘤颈锚定区较短或瘤腔直径>6 cm的患者术中应用纤维蛋白黏合剂瘤腔内注射，以预防、降低复杂近端瘤颈的rAAA患者EVAR内漏的发生率，术中覆膜支架植入后即时造影显示内漏患者9例，瘤腔内注射黏合剂后内漏明显减轻，术后1个月内漏均消失，无明显不良反应及支架和瘤腔内感染发生。
根据我们的临床经验，瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射的技术要点是：（1）近心端瘤颈处预置顺应性球囊并充盈，可避免在注射纤维蛋白黏合剂时出现逆流至主动脉及内脏动脉引起异位栓塞；（2）注射纤维蛋白黏合剂前，单弯导管应充满造影剂，注射时可了解黏合剂的走向；（3）由于黏合剂在导管内极易粘着堵塞，注射时应快速、匀速注入；（4）黏合剂用量：一般8~12 ml/人，根据瘤腔大小和内漏情况决定。
既往文献报告rAAA术后并发症发生率为53%~78%［18］，本组患者术后并发症发生率为57.1%。由于腹主动脉瘤患者均老年人，破裂前合并症多，全身各个器官功能均减退，动脉瘤破裂大出血会进一步损害各个器官功能，因此rAAA患者术后并发症多且病情危重。ACS是最常见的严重并发症，本组病例发生率为21.4%（6/28），经积极综合治疗均逐渐恢复。我们认为，通过膀胱测压监测ACS的严重程度，通过利尿、输注白蛋白、血浆营养支持、抗感染等治疗对ACS进行及时干预，从而避免开腹清除血肿引发后腹膜或支架感染。此外，术后肾功能不全也是常见并发症，对于术前存在肾功能不全、术前低血压、较长时间肾上主动脉阻断及术中应用造影剂过多的患者，术后监测尿量、加强补液、利尿和护肾治疗很重要，必要时行规律血液透析，常能使肾功能恢复。
本研究的局限性为病例数较少，且为单中心回顾性研究，无法避免单中心偏倚，对于影响EVAR治疗rAAA术后主要并发症的因素，仍需要大样本多中心随机对照进一步明确。
综上所述，在规范的急救流程下，早期识别诊断、规范术前处理措施是成功救治rAAA的重要前提。rAAA患者EVAR术中采用双球囊交替封堵配合术中瘤腔内纤维蛋白黏合剂注射的手术成功率较高，术后内漏和严重并发症发生率较低，中长期效果良好。
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题图 via 乔十光《榕城人家》
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