什么是mtc治疗病例探案丨反复发热，咳脓痰，感染指标高，外院多种抗菌药物治疗效差，到底感染了什么“凶险菌”？

编者按：一例老年患者，平素身体状况良好，无基础病史，却出现反复发热，咳脓痰，感染指标高，外院多种抗菌药物治疗效差，病情来势汹汹，胸部CT提示双肺感染性病变。患者感染的病原体究竟为何？又是如何转危为安？本期病例探案将为您揭晓答案。

现病史

患者69岁，男性。半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液较多易咳出，为黄色脓痰，伴发热，最高体温38.7℃，发热无明显规律，伴气紧，活动后加重，伴纳差、乏力，余无不适，于无锡市某医院就诊，先后予头孢他啶、莫西沙星、亚胺培南抗感染，伏立康唑抗真菌治疗，症状无明显缓解遂于2024年1月5日转我院就诊。自患病以来，精神、饮食、睡眠差，小便无明显异常，近3天未见大便，体重下降约5kg。

入院查体

体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸频率：20次/分，血压：131/76mmHg。咽部未见充血，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇紫绀，气管居中，胸廓正常，双侧肺部呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，心界不大，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦，触诊腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢轻度凹陷性水肿。

既往史

患者既往身体良好。疾病史：既往因“耳膜穿孔”导致听力下降，无传染病史，无手术史，无过敏史，预防接种史不详，无输血史。

辅助检查

2023年12月31日-202年1月3日无锡市某医心电图：电轴极度右偏，完全性右束支传导阻滞。血常规：白细胞23.91*10⁹/L中性粒细胞百分数96.8%，中性粒细胞绝对值23.14*10⁹/L；痰培养：丝状真菌生长；尿常规：蛋白质2+，白细胞3-5/HP，红细胞4+/HP；我院胸部CT：双肺感染性病变，继发性肺结核伴空洞形成可能；心影增大，主动脉壁及冠状动脉壁钙化，心包积液；双侧胸腔积液。

诊疗计划：呼吸支持，补液扩容，美罗培南+莫西沙星+伏立康唑抗感染等。

2024年1月5日患者精神、饮食较入院前好转，咳嗽、咳痰较入院前好转，仍有发热，最高体温37.5℃，余无不适，持续经鼻高流量无创辅助通气，氧浓度为60%，流量35L/分，氧饱和度96%。

 

 

 

 

临床药学会诊意见：患者因咳嗽咳脓痰，发热，外院治疗效差转入，入院后考虑重症肺炎（烟曲霉菌），给予美罗培南+莫西沙星+伏立康唑治疗3天后症状改善不明显，且仍发热，监测感染指标呈进行性升高趋势，伴低钾血症，低蛋白血症、低氧血症，高D-二聚体，肿瘤标志物细胞角蛋白19片段7.37↑ng/mL，总前列腺特异性抗原5.05↑ng/mL，铁蛋白>1500.000↑ng/mL，消化系超声：前列腺轻度肥大伴钙化灶，膀胱壁增厚、毛糙。胸部CT提示肺部感染性病变，继发性肺结核伴空洞形成？免疫全套提示抗U1-RNP抗体弱阳性，尿常规隐血3+，蛋白+。甲乙流阴性。MP阴性。外周T提示辅助/诱导T淋巴细胞绝对数目274↓，抑制/细胞毒T淋巴细胞绝对数目91.7↓。综上药学意见：1.完善血培养和痰培养，必要时NGS搜索，追踪X-pert结果；复核甲乙流和新冠病毒及支原体抗体；2.加强内环境稳定，积极纠正低钾、低蛋白，低氧，肝素类预防性抗凝(警惕和排查肺栓塞可能）并监测凝血功能；3.改莫西沙星为利奈唑胺继续，监测伏立康唑血药浓度或改艾沙康唑继续，美罗培南持续泵入2h/次。4.激素或丙球支持。必要时转ICU。5.动态监测肿瘤标志物和免疫全套指标。

感染科会诊意见：患者主因“咳嗽、咳痰、气紧半月”入院，CT提示：双肺感染性病变，继发性肺结核伴空洞形成可能；心影增大，主动脉壁及冠状动脉壁钙化，心包积液；双侧胸腔积液。目前考虑诊断：继发性肺结核伴肺部感染可能性大，建议查痰抗酸杆菌（3次）、r干扰素释放试验、结核菌素试验、纤维支气管镜等检查进一步明确诊断，可给予抗结核治疗，继续抗感染。

治疗方案调整为：美罗培南+伏立康唑+利奈唑胺+伐昔洛韦+丙球支持。余对症支持不变。

2024年1月10日患者精神差，家属诉患者有胡言乱语情况，间断发热，最高体温39℃，查体：体温：39℃，心率：92次/分，呼吸20次/分，血压：98/62mmHg，氧饱和度95%。持续经鼻高流量无创辅助通气。氧浓度为60%，流量35L/分。补充检查：新型冠状病毒：阴性。

患者现胡言乱语，不排除伏立康唑副作用，低磷血症导致，药学建议停用伏立康唑，更换艾沙康唑抗真菌，考虑费用家属拒绝，予以调整伏立康唑片减量为150mg POq12h(饭前或饭后1小时)，并监测伏立康唑血药浓度。复合磷酸氢钾纠正电解质紊乱；患者家属拒绝外检血药浓度。

2024年1月11日患者精神差，家属诉患者仍有胡言乱语，今日未再出现发热，查体：体温：37℃，心率：80次/分，呼吸21次/分，血压：119/67mmHg，氧饱和度99%。持续经鼻高流量无创辅助通气。氧浓度为55%，流量35L/分。

补充辅助检查：降钙素原（PCT）：1.430ng/mL，白介素6：179.05pg/mL，白细胞：8.79*0^9/L，具体见上图。患者未再发热，感染指标有下降，氧合指数有改善，评估治疗有效，继续当前治疗，并观察胡言乱语情况。

住院期间体温变化情况

 乳酸和吸氧浓度变化

霉菌也称“丝状真菌”，具有菌丝体或孢子体的小型真菌。霉菌主要分布于土壤、水体、空气中和霉变物上。通过追问病史了解，患者常年外出打工，主要从事打扫卫生和卖废品工作，考虑与环境暴露和卫生习惯相关可能大，尤其接触霉变环境或腐烂食物后，当免疫力下降时容易感染霉菌发病。

同医生分析后得出，从患者临床症状看有好转，从感染指标变化趋势看有下降，从吸氧浓度和氧合情况看有持续改善，且监测心肝肾功能可，不支持感染中毒表现，肺心脑病等，需要复核头颅CT了解颅内有无脑血管疾病，患者家属拒绝行头颅CT。患者是否合并有结脑感染，但入院排查未查见确切依据。药物方面：从临床经验和大数据分析，伏立康唑引起的精神症状比较常见，伏立康唑说明书提及其不良反应：出现精神异常发生率在1%-10%之间，属于常见反应，精神异常主要表现为抑郁、幻觉、焦虑、失眠、激惹，意识模糊状态等，故药物因素不除外，尤其是血药浓度高于5.5mg/ml时容易出现不良反应，故建议进行伏立康唑TDM，但患者家属拒绝，于是我们进行了伏立康唑的减量并严密观察。后面症状改善也证实了我们的推测。

患者肺曲霉菌感染明确，且各大指南均一线推荐伏立康唑治疗，首选伏立康唑治疗是合理的。那么针对序列数为50的赛多孢霉菌如何用药呢？

赛多孢子菌属隶属于真菌界，非曲霉菌，是临床罕见的致病菌，属内常见的菌种有尖端赛多孢子菌和多育赛多孢子菌。其中，尖端赛多孢子菌又称足放线病菌，广泛存在于土壤、污水、粪便及腐败的植物中，属于条件致病菌，可导致肺部、关节、眼部及中枢神经系统等多部位的感染。该菌多发生于免疫功能缺陷患者，如实体器官移植、血液系统肿瘤、骨髓移植、HIV感染以及使用大量激素和免疫抑制剂的患者；在免疫功能正常人群中相对罕见，常见于外伤、污水淹溺史或有基础肺部疾病的患者，严重时可致致命性的侵袭性真菌感染，是一种罕见且致死率高的疾病。

不同菌种的赛多孢菌，以及分离自不同地域或来源不同的赛多孢菌，对临床常用抗真菌药的敏感性常存在差异。而本例患者的NGS报告没有进一步明确赛多孢子菌属的菌种，是不够严谨或不规范的。两性霉素B作为一种广谱抗真菌药，常被用于经验性抗真菌治疗，而大多数赛多孢菌株对两性霉素B和棘白菌素类天然耐药，对伏立康唑有效，对泊沙康唑和艾莎康唑活性可变。故选择伏立康唑最佳。

征稿内容不限于：研究进展、团队科研成果、临床用药经验分享、典型病例解读、疾病诊治经验、人文故事等。

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