什么是port手术谢忠士：经肛全直肠系膜切除术｜《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》新书抢先看

腹腔组手术过程因为本书其他章节专家均有阐释，在此不再赘述，需要明确游离终点的问题，依照TME原则游离直肠系膜，后方至直肠骶骨韧带水平，前方于腹膜返折前方0.5~1.0 cm处切开，进入邓氏筋膜前方无血管间隙，男性患者向远端分离至精囊腺下缘结束，女性患者游离至阴道后壁。

重点讨论经肛游离操作的个人体会。

腹腔组游离完毕后，经预切除段直肠系膜内穿入0#丝线，结扎闭合直肠腔，阻断经肛门手术时荷包缝合关闭不严造成的肠道胀气，干扰手术（图1）。

经肛门手术：用Longstar拉勾拉开肛门，经肛门注入碘伏溶液冲洗肠腔，充分扩肛后，内置PPH或是经肛port支撑，距离肿瘤下缘1~2 cm处荷包缝合关闭肠腔（图2~图5）。

图1 捆绑近端直肠

图2 PPH透明肛门镜支撑缝合荷包

图3 荷包收紧后效果图

图4 port支撑缝合荷包

图5 荷包收紧后效果图

经肛门置入一次性单孔腹腔镜入路装置，直肠腔内灌注CO2（压力为10 mmHg，1mm Hg=0.133 kPa）。沿预定肠管切开线电钩烧灼一周，作为游离起始段mark，位置选择在收紧荷包的花瓣状纹理外侧黏膜平展区，大约距离port 0.5 cm（图6）。

建议采用逐层切开技术，先切开黏膜及黏膜下层（图7），凝闭黏膜下血管，而后判断纵行肌纤维（图8），全层切开，进入直肠外间隙（图9）。

图6 拟定切开区域

图7 切开黏膜及黏膜下层

图8 切开直肠固有肌层

图9 直肠固有肌层切开后效果图

系膜游离起始部位：全层切开肠管壁后，最容易进入的间隙是前壁前列腺后间隙层面，女性患者应谨慎分离，避免损害阴道。

后壁会遇到直肠尾骨韧带，不建议马上切开，可以沿着该韧带向两侧拓展，辨识盆膈上筋膜，至截石位2点及10点位置时停止游离，该部位有血管神经束穿入，可最后处理（图10）。

后方肛提肌上间隙的游离，进入肛提肌上间隙，就会见到清晰的白色泡沫样组织，仔细止血，避免小穿支血管出血污染术野。

可借用纱布球向头侧推举，更好地显露游离间隙，直至直肠骶骨韧带处与腹腔游离层面会合（图11）。

前壁游离：保护前列腺后方的筋膜，与经腹TME手术相同在精囊腺下缘处切开邓氏筋膜，避免损伤血管神经束（图12）。

两侧需等到前后壁腹会阴游离平面会合后再行游离，借助腹腔内围绕纱布的指引，避免进入到前列腺腹侧平面，损伤尿道等其他器官（图13）。

重建方式：可采用手工结肠肛管吻合和器械吻合，在此不再赘述。

图10 显露侧韧带及直肠尾骨韧带

图11 显露直肠背侧系膜

图12 显露直肠前壁

图13 直肠前壁游离平面与腹腔内会合