本期病例
1
患者情况
患者为86岁女性。
主诉：醒后发现左侧肢体无力伴言语不清1.5小时。
现病史：入院1.5小时前（最后正常时间为入院3.5小时前）患者无明显诱因出现左侧肢体无力伴言语不清，言语不清表现为吐字不清晰，肢体无力表现为左上肢持物不稳、左下肢行走费力，无意识不清、肢体抽搐、大小便失禁，遂立即就诊于我院急诊，急诊考虑脑血管病，遂予以启动卒中绿色通道，完善头部CT未见出血，患者18天前脑出血病史，存在溶栓禁忌，遂予以急查头部磁共振，入室前患者突发意识不清及左侧肢体无力加重，磁共振可见右侧颈内动脉闭塞、右侧基底节区、侧脑室旁脑出血（亚急性晚期），向患者家属告知血管内治疗风险与获益，家属同意手术，遂急诊行全脑血管造影术及血管内治疗，并以“大脑动脉闭塞脑梗死”之诊断收入神经内科ICU。自发病来，精神差，言语欠流利，未进饮食，大小便正常。
既往史：“心房颤动”6年余，口服“利伐沙班15mg QD、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg QD”。“脑出血”病史18天，遗留左侧肢体活动不利、行走不受影响。
查体：血压116/67mmHg，心率80次/分，房颤律，肺部及腹部（-）。嗜睡，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅰ级。NIHSS：13分，mRS：5分。
实验室检查：凝血六项：FDP：12.10ug/ml，D-二聚体：5251ug/ml，血常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP、输血前八项未见明显异常。
2
辅助检查
头颅CT：右侧基底节区低密度影（考虑与出血吸收相关），右侧大脑中动脉高密度征。CT-ASPECTS评分：10分。
头颅DWI：右侧基底节区及侧脑室旁高低混杂信号，此次梗死病灶与既往脑出血区域部分重叠。
头颅MRI：右侧基底节区、侧脑室旁脑出血（亚急性晚期）。
FLAIR可见高信号血管征（Hyperintense vessel sign, HVS）。
头颅MRA：右侧颈内动脉及大脑中动脉未见显影。
头颅SWI：右侧大脑中动脉及颈内动脉C7段磁敏感血管征，右侧侧脑室旁“毛刷征”。
头颅ASL：右侧额、顶、颞、基底节区灌注较对侧降低。
头颅磁共振AI分析：DWI-FLAIR Mismatch Volume 0.3ml，Mismatch Ratio 1.1。
行急诊介入治疗，术前右侧颈总动脉造影可见：右侧颈内动脉C4段及以上未见显影，右侧颈外动脉未见向右侧颈内动脉代偿供血。
3
术前诊断
- 大脑动脉闭塞脑梗死（TOAST分型：心源性栓塞）
- 右侧颈内动脉闭塞（C4段）
- 心房颤动
- 脑出血恢复期
4
手术预案及评估
手术预案：
- 颈内动脉栓塞性病变，血栓负荷量大，使用球囊导引导管，防止血栓逃逸；
- 高龄合并近期脑出血病史，采用“SWIM”技术，尽可能“一把通”。
术前评估：
- 高龄女性，房颤、近期脑出血病史；
- 临床表现为肢体无力伴言语不清，入院后左侧肢体无力加重，并出现嗜睡及眼球凝视，NIHSS：13分，mRS：5分；
- 颅脑MR示：右侧基底节区、侧脑室旁脑出血（亚急性晚期），此次梗死病灶与既往脑出血区域部分重叠，右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，FLAIR可见“HVS征”，SWI可见“SVS征”及“毛刷征”，ASL可见右侧额、顶、颞、基底节区灌注较对侧降低。DSA显示右侧颈内动脉C4段及以上未见显影。与家属反复沟通后行介入治疗。
手术策略：
右侧颈内动脉及大脑中动脉机械取栓术。
术中风险及意外包括：
- 血栓逃逸
- 动脉夹层
- 导丝通过闭塞段困难
- 血管破裂
- 血管痉挛
- 血管再通后局部出血
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手术材料
8F 90cm Fluxcap球囊导引导管
6F 125cm SOFIA Plus中间导管
2.4F 153cm Rebar 18微导管
Solitaire X取栓支架 4×40mm
0.014″ 200cm Synchro2 微导丝
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手术过程
建立通路：
0.035″ 150cm泥鳅导丝同轴125MAP多功能导管，将8F Fluxcap导引导管输送至右侧颈内动脉颈段。
0.014″ 200cm Synchro2 微导丝同轴6F 125cm SOFIA Plus中间导管至海绵窦段。
微导管到位：
Synchro2 微导丝同轴Rebar 18微导管送至右侧大脑中动脉M1远端。
释放支架：
Solitaire X取栓支架 4×40mm沿微导管进入M1远端，释放支架。支架释放约5分钟。
球囊导引导管+SWIM技术取栓：
按SWIM技术将6F 125cm SOFIA Plus中间导管向前进入M1中段，将扭控器锁定支架系统后缓慢拉出取栓支架系统，同时50ml注射器连接6F 125cm SOFIA Plus中间导管，边撤边抽吸。
造影提示前向血流TICI分级3级，无急性血管闭塞征象、急性血栓形成等。
术后其余血管造影：
7
术后情况
术后即刻Dyna CT未见出血，术后24小时颅脑CT未见出血，予以那屈肝素钙注射液3000 Axa IU，皮下注射QD。术后复查MRA血管通畅。
术后全麻苏醒，患者神经系统体征明显好转，NIHSS：2分。
回顾患者发病前检查：
头部CT（脑出血当日）。
脑出血一周后复查头部CT：
脑出血次日头部磁共振：
MRI：与头部CT高密度匹配区域为等T1信号，短T2信号，符合急性期出血改变。
DWI：右侧基底节区及侧脑室旁高低混杂信号。
MRA：右侧大脑中动脉上干闭塞。
结合患者房颤病史，考虑患者18天前“脑出血”为出血性脑梗死。
8
术者体会
- BGC一定程度上可减少血栓逃逸；
- 对于急性大血管闭塞AIS合并近期同侧脑出血的患者，是否行血管内治疗应综合患者AIS发病时间、出血原因、TOAST分型、占位效应等；
- 高危患者实现“一把通”及完全再通可能是良好预后的前提；
- 精准的影像学评估，可为识别及筛选AIS取栓患者提供充分保障。
术者简介
常明则
西北大学附属医院
西安市第三医院
神经内科主任，主任医师，博士，硕士研究生导师
中华医学会神经病学脑血管学组青年委员
中国医师协会神经内科医师分会委员
陕西省保健学会神经内科分会主委
陕西省医促会神经介入分会主委
陕西省医师协会脑血管病分会副会长
陕西省医师协会神经介入分会副会长
陕西省医学会神经内科分会常委
陕西省卒中学会青年副主委
西安医学会神经内科分会副主委
西安市神经内科质控中心主任
西安医学会神经病学分会神经介入学组组长
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