什么是人工脑膜游离复合组织瓣移植修复头部皮肤缺损伴人工硬脑膜裸露感染的临床效果

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本文刊于：中国医师杂志,2024,26(3) : 349-353.

       目的    探讨股前外侧复合组织瓣游离移植修复头部皮肤缺损伴人工硬脑膜裸露感染的效果。方法    回顾性研究2018年4月至2020年8月空军军医大学第一附属医院收治的13例颅脑皮肤软组织缺损合并人工硬脑膜裸露伴感染的患者，均为开颅术后并发症。经术前抗感染治疗后，术中神经外科参与清创并尽可能去除人工硬脑膜，设计携阔筋膜的股前外侧复合组织瓣，用皮瓣动静脉分别与颞浅动脉、颞浅静脉/颞中静脉吻合，用带血供的阔筋膜修补缺损硬脑膜，皮瓣封闭创面，供瓣区直接缝合或移植自体中厚皮片。观察术后皮瓣血运及成活情况、有无脑脊液漏、供瓣区愈合情况；随访行头颅磁共振成像检查观察硬脑膜完整性以及颅骨重建术后效果。结果    本组13例患者中，11例患者人工硬脑膜全部去除干净，2例患者因粘连严重未全部清除，其中1例残余0.8 cm×1 cm，另1例有3处残余，最大面积0.5 cm×0.7 cm；所有移植皮瓣均成活，其中12例患者一期愈合，1例皮瓣拆线后部分伤口裂开，经保守换药后愈合；所有患者均无脑脊液漏；1例供瓣区移植皮片部分坏死，补充植皮后愈合；13例患者术后3～6个月头颅磁共振成像检查均显示硬脑膜完整；其中8例患者已完成颅骨重建手术，重建术后均愈合良好，术区外观良好。结论    对于头部皮肤缺损伴人工硬脑膜裸露感染的创面，采用携带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣游离移植修复，能有效地覆盖创面并修复硬脑膜缺损，获得良好的功能和外形，并能为后期颅骨重建创造有利条件。

       开颅去骨瓣、颅骨重建术后伤口愈合不良是神经外科的常见并发症，部分创面经保守换药可愈合。但如果皮肤缺损较大，或创面下方有死骨或植入物时，换药愈合的可能性较小，通常需要手术修复。其中，头皮大范围坏死缺损且植入的人工硬脑膜裸露并伴有感染时，治疗难度极大，主要体现在三个方面：第一，人工硬脑膜作为异物存在，导致创面感染控制困难，经典的创面负压治疗很难用于此类创面，在术中清创时，创面的细菌易侵入颅内；第二，人工硬脑膜一般需去除，否则作为异物严重影响创面愈合，但其常与基底粘连，分离难度大，易出血；第三，硬脑膜重建与创面修复需同时进行，但由于此时并非无菌创面，只有采用自带循环的组织重建硬脑膜，才能有效减少术后感染风险，避免脑脊液漏，导致手术非常复杂。本研究收集13例头皮缺损伴人工硬脑膜裸露感染患者，术前两联方案控制感染，术中彻底清创并去除人工硬脑膜，采用带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣游离移植^[1,2,3]，利用循环丰富的阔筋膜复合组织一期重建缺损硬脑膜并修复创面，取得良好的效果。

1.1　一般资料    回顾性选择2018年4月至2020年8月空军军医大学第一附属医院收治的13例头皮缺损伴人工硬脑膜裸露感染患者，男9例、女4例，年龄22～63岁；均为开颅术后人工硬脑膜移植修复患者(其中头部外伤9例，颅内肿瘤3例，脑出血1例)；创面部位：顶部5例，颞部7例，额部1例；入院时创面面积1 cm×0.8 cm～9 cm×7 cm；脑脊液漏者5例；创面形成至入院时间1～9个月；13例患者创面分泌物细菌培养均阳性，其中金黄色葡萄球菌5例、溶血性链球菌3例、鲍曼不动杆菌2例、铜绿假单胞菌2例、奇异变形杆菌1例。

1.2　纳排标准    纳入标准：年龄、性别不限，头部皮肤缺损伴人工硬脑膜裸露感染并采用携带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣游离移植方法进行修复者。排除标准：拒绝手术、自动出院或放弃治疗者，临床资料不完整或失访者。

1.3　术前准备    入院后13例患者均行常规术前检查及头部CT检查；留取创面分泌物送细菌培养及药敏试验，依此选用敏感抗生素静脉滴注至术后5～7 d全身抗感染。每日床旁创面消毒后以0.05%氯己定溶液快速湿敷换药2～3次/d，减少局部分泌物。

1.4　手术方法    患者均取仰卧位，气管插管全身麻醉，沿创面边缘或原手术切口设计切口线，术中请神经外科医生协助去除钛网或死骨，尽可能清除感染人工硬脑膜及感染侵及的脑组织，进一步对硬脑膜进行修剪至完全正常，然后根据硬脑膜及创面缺损大小设计带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣，皮瓣长、宽分别较创面扩大1 cm。沿皮瓣内侧缘切开皮肤，在股外侧肌与股直肌之间找到旋股外侧动脉降支及第1肌皮穿支。根据硬脑膜缺损范围，扩大0.5～1 cm切取阔筋膜。视创面情况携带少量肌肉以充分填塞腔隙，完全游离并切取皮瓣。另一组手术人员解剖探查颞浅动脉及其伴行静脉或颞中静脉，分离适当长度，与所取复合组织瓣血管蒂动静脉端端吻合。观察复合组织瓣血运良好后，将阔筋膜间断悬吊固定于硬脑膜创缘以重建硬脑膜，皮瓣下放置引流管1根，皮瓣与头皮创缘间断缝合。供瓣区直接拉拢缝合或植自体中厚皮修复。术后观察皮瓣血运及引流管引流情况，待患者引流量<5 ml/d拔除引流管。供瓣区5～7 d打开检视换药。

1.5　观察指标    术后观察皮瓣血运及成活情况、有无脑脊液漏、供瓣区愈合情况；术后随访行头颅磁共振成像检查观察硬脑膜完整性以及颅骨重建术后效果。

       本组13例患者经术前抗感染治疗后，8例细菌培养为阴性，5例仍为阳性，但提示为少量细菌。术中8例患者去除钛网，3例患者去除感染的骨瓣；11例患者人工硬脑膜全部去除干净，2例患者因粘连严重未全部清除，其中1例残余0.8 cm×1 cm，另1例有3处残余，面积分别为0.5 cm×0.7 cm，0.3 cm×0.3 cm，0.4 cm×0.2 cm。术中皮瓣切取面积为13 cm×8 cm～21 cm×16 cm，其中阔筋膜切取面积为6 cm×5 cm～13 cm×11 cm，6例携带少许肌肉以填塞腔隙，7例未携带肌肉。本组13例患者皮瓣均成活，12例患者边缘一期愈合，1例患者皮瓣拆线后部分伤口裂开，经保守换药后愈合；所有患者术后均无破溃，无脑脊液漏；1例供瓣区皮片部分坏死，经换药一周之后补充植皮愈合。13例患者术后3～6个月头颅磁共振成像检查均显示硬脑膜完整；其中8例患者术后6～12个月完成颅骨重建手术，术后随访12～24个月，术区无破溃及植入物外露，外观满意。

       典型病例1，男，36岁，车祸伤后头部软组织、颅骨缺损伴渗出15 d。患者头部车祸伤后顶部皮肤软组织缺损、颅骨骨折、颅内血肿，在当地医院行开颅去骨瓣颅内血肿清除术，术后人工硬脑膜感染，脑脊液漏，顶部皮肤软组织缺损，面积7 cm×5 cm，入院后细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，术前应用敏感抗生素、局部湿敷换药，术中清创后创面皮肤缺损11 cm×11 cm，硬脑膜缺损5 cm×6 cm，于患者左大腿设计并切取带阔筋膜的复合组织瓣12 cm×12 cm，携阔筋膜6 cm×7 cm。供瓣区植自体中厚皮修复。术后观察皮瓣血运良好。术后6个月皮瓣存活良好，无破溃及渗液，行颅骨重建术，随访16个月，无破溃及钛网外露，外形良好。左大腿供瓣区未出现明显功能障碍。见图1。

图1    带阔筋膜股前外侧复合组织瓣游离移植修复1例外伤后头皮组织缺损伴人工硬脑膜裸露感染患者　A：术前顶部软组织缺损脑脊液漏；B：术中见人工硬脑膜裸露感染；C：术中根据清创后创面及硬脑膜缺损情况于左大腿设计皮瓣及阔筋膜切取范围；D：携带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣切取完成；E：术后1周皮瓣成活良好；F：颅骨重建术后16个月(创面修复术后22个月)外观良好

       典型病例2，男，57岁，颅脑外伤颅骨重建术后钛网外露5个月，渗出3周。患者不慎被重物砸伤头部，行”开颅血肿清除去骨瓣减压术”，并行人工硬脑膜修复术，术后半年行颅骨重建手术，术后头部创口迁移不愈，并出现钛网外露，后期伤口有液体渗出，顶部可见5 cm×4 cm头皮缺损，有少量液体流出。创面分泌物培养结果为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。术前应用敏感抗生素、局部湿敷换药，手术清创后头皮缺损14 cm×8 cm、硬脑膜缺损6 cm×5 cm，在患者左大腿设计并切取带阔筋膜的复合组织瓣15 cm×9 cm，阔筋膜面积7 cm×6 cm，将阔筋膜缝合固定于硬脑膜缺损周围。供瓣区植自体中厚皮修复。术后皮瓣全部成活，5 d拔除引流管。随访6个月，皮瓣存活良好，伤口无破溃，无脑脊液外渗。见图2。

图2    带阔筋膜股前外侧复合组织瓣游离移植修复1例颅脑外伤颅骨重建术后头部头皮组织缺损、钛网外露合并人工硬脑膜裸露感染患者A：术前顶部软组织缺损伴钛网外露；B：术中见人工硬脑膜下积脓；C：根据创面及硬脑膜缺损情况于左大腿设计皮瓣；D：携带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣切取完成；E：术后即刻皮瓣血运良好；F：术后12 d皮瓣成活良好

       颅脑术后切口愈合不良是神经外科常见并发症，当出现头皮大范围坏死并伴有人工硬脑膜裸露感染时，外科修复十分具有挑战。针对此类问题，我们在术前通过敏感抗生素联合快速湿敷换药控制感染，术中彻底清创后去除人工硬脑膜，采用带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣游离移植，利用循环丰富的阔筋膜组织一期重建缺损硬脑膜，皮瓣修复创面，成功治愈了13例患者，取得良好的效果。

       外伤、肿瘤、脑出血等开颅手术常会导致硬脑膜缺损^[4,5]，术中常采用人工硬脑膜修复，作为人造材料，抗感染能力差，如遇到术后伤口感染裂开、局部组织坏死缺损等伤口愈合不良情况会导致人工硬脑膜缺少有效组织覆盖而裸露感染，甚至形成脑脊液漏切口漏^[6,7]。即使一期开颅术后伤口正常愈合，后期颅骨重建术后也可能因局部张力过大、感染等原因引起伤口愈合不良、窦道形成、钛网外露，甚至引起人工硬脑膜及脑组织感染。有些伤口迁延不愈^[8]，经过多次局部张力缝合，均未成功，反而使创面越来越大，给患者身体及心理均造成很大伤害^[9,10]。

       对于头皮缺损伴人工硬脑膜裸露感染的创面修复，常需要创面修复专科和神经外科协同完成，国内外报道极少，我们自2014年开始处理此类创面，积攒了丰富的经验。最初的做法是去除感染人工硬脑膜、钛网等人工材料，对缺损硬脑膜边缘进行扩创，然后用自体阔筋膜修补，局部组织瓣进行修复，但一期愈合率不足50%，有的患者最终形成窦道，迁延不愈。此后我们改进方法，用自体阔筋膜修补后再用循环更丰富、抗感染能力更强的游离皮瓣修复，一期愈合率显著提高，但仍有少量患者出现伤口愈合不良及脑脊液漏。分析原因，我们认为可能是植入的阔筋膜自身不带循环，在它没有建立血运之前，对于创面而言仍属”异物”，加之创面的残余细菌，可能导致硬脑膜愈合不良^[11]。

       在本研究中，我们进一步革新方法，根据创面大小以及硬脑膜缺损大小，设计携带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣游离移植修复此类创面，13例患者中有12例实现了一期愈合，只有1例患者因为皮下血肿导致伤口部分裂开，经保守换药后愈合，所有患者术后均无脑脊液漏。笔者总结本术式优点如下：第一，复合组织瓣携带的阔筋膜自带血供，循环好^[12,13,14]、抗感染能力强^[15]，有利于硬脑膜的愈合，尤其是当人工硬脑膜不能去除干净时，自带循环的阔筋膜非常有助于残存硬脑膜感染的控制；第二，阔筋膜质地接近自体硬脑膜，具有良好抗张强度，对缺损硬脑膜进行修复的同时还能对脑组织起到一定的保护作用^[16]；第三，股前外侧皮瓣是最佳的复合组织瓣供区，不仅可携带阔筋膜，还可携带部分肌肉填塞创面死腔；第四，游离皮瓣可增加头部皮肤软组织量，为后期颅骨重建留够余量^[17]，减轻颅骨再造术后局部皮肤软组织张力及相关并发症，本组13例患者已有8例完成颅骨重建手术，无一破溃，效果满意。

       本文积攒的一些经验和注意事项：(1)术前的抗感染治疗非常关键，否则术中易引起脑脊液感染，虽然术前因为人工硬脑膜的存在导致抗感染治疗非常困难，但通过敏感抗生素的应用和多次的快速湿敷换药可以极大地减少创面细菌量；(2)手术清创时尽可能清除人工硬脑膜、钛网等人工材料，异物越少，感染控制越好；(3)对于粘连严重，无法去除的人工硬脑膜，可在复合组织瓣移植后，将残存人工硬脑膜与自体阔筋膜用6-0线悬吊，以保证二者充分接触从而充分发挥自体阔筋膜的抗感染作用；(4)术中皮瓣切取时，阔筋膜与皮瓣需要适度分离，一方面保证阔筋膜循环，一方面也有利于硬脑膜缝合。不足之处：(1)术后有皮瓣臃肿可能，可二期行皮瓣去脂手术。(2)术后头部秃发面积较大，如患者对外观要求较高，可行扩张皮瓣修复^[18]。(3)阔筋膜切取后供瓣区可能形成肌疝，可以考虑采用异种脱细胞真皮基质(ADM)联合自体皮片移植修补^[19]。(4)本研究样本量有限，后期仍需加大样本量。(5)因疾病类型、自身要求、经济条件等原因目前未能全部进行二期颅骨重建，略有遗憾。

       综上所述，应用带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣游离移植修复头部皮肤缺损伴人工硬脑膜裸露感染取得了良好效果，但样本量有限，后期仍需加大样本观察。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）